Cesta leden - únor 2015

Zprávy

8.1.2015
Dobrý večer, přátelé... tak je to zase tady. Právě dobaleny krabice, kufry a další věci nezbytné k přežití v Itibo :-) a po třetí hodině ranní vyrážíme na letiště - směr Praha - Brusel - Burundi / Bujumbura - Nairobi, kam přiletím okolo půlnoci. Ufff :-(. 
Držte mi prosím palce, však víte, jak to mám s létáním. Nejen, že strašně nerad létám a bez Kinedrylu ani ránu, ale už jsem i něco v letadlech zažil:-(. Pořádné turbulence, obrovskou vichřici při mezipřistání ve Rwandě, v Burundi jsme při přistání nacucli ptáka do motoru... Samé lepší. Takže tak, no...
Snad ve zdraví doletíme do Nairobi a budu moci napsat, jsem na místě :-). Za dva dny přiletí naši medici a dva lékaři a pofrčíme do Itiba. V Nairobi je prý přes den 35 st.C. :-)
Tak se mějte...

10.1.2015
Dobrý den, přátele. Moc vás zdravím z Nairobi. Tak jsem cestu z Prahy do Bruselu, Bruselu a Burundi a nakonec Burundi a Nairobi přežil. Sice to stálo 2 Kinedryly, které jsem postupně do sebe nacpal, protože každý let strašně hopsal, propadal se a letadlo se místy třáslo, že nejen já, ale i někteří lidé občas koukali, zda ještě máme křídla u letadla a nebo si již letí svojí vlastní trasu. Nooo, to je něco na mě :-). Pak opět nastala chvilka očekávání, zda všechny moje kufry a krabice taky doletí a objeví se na pásu, kam je od letadla odvážejí traktorem :-). Jsou všechna, hurááá. A pak následuje pro mě snad poslední stresující faktor...zda projdu přes celníky, hladově vyčkávající na cestovatele, aby alespoň když ne nic jiného, je pořádně potrápili s rozbalování a prohrabáváním jejich zavazadel. Snažil jsem se nenápadně přidat k jedné skupince několika lidí, kteří také procházeli okolo, ale asi jsem byl nepřehlédnutelný se svým přetékajícím vozíkem a ještě v druhé ruce vláčejíc další kufr. Naštěstí pán byl dobrý, po mém neumělém výronu angličtiny a mého smyslu cesty asi zjistil, že by to bylo se mnou složité, tak mě pustil a ještě popřál pěkný pobyt. Uffff, stres pomalu odpadal :-). Pak jen cesta taxíkem na hotel, ubýtko a mrtvý jsem spal až do poledne. 
V Nairobi je krásně, odhadoval bych asi hodně přes 30 st.C. Zimní věci jsem vystřídal za tričko a kraťasy a vyrazil do obchoďáku, abych si zaktivoval internet a dobil místní telefon. No a teď už jen čekám na své přátelé...milou paní Hanu, Danču, Kubu, Marka a snad se dočkám i Anabel. Tak to je z prvních nairobských zpráv vše. Mějte se pěkně a držte nám palce.

12.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová
Milí přátelé,
v pořádku jsme dorazili do Itiba a poněvadž někteří již dychtíte po novinkách od rovníku, budu se snažit sem průběžně psát, když bude chvilka času... :-) V první řadě vás všechny moc zdravím a děkuju všem, kteří nám fandíte v tom, co děláme... ;-)
Cesta na naši humanitární misi proběhla v podstatě bez problémů, to ovšem neznamená, že nebyla vtipná a plná překvapení. Všichni jsme se kupodivu zvládli sejít na letišti v Ruzyni, ačkoli jsme některé z naší skupinky dosud fyzicky nikdy nepotkali. Poznávací znamení bylo jasné - všichni jsme měli mnoho zavazadel, někteří i obrovské krabice s nápisy ADRA Humanitarian aid. Myslím, že je tedy nejvyšší čas představit náš tým. Zubařský tým tvoří doktor Vojta, který je sice fyzicky nejmenším členem našeho týmu, ale jako správný Moravák je velký svým duchem a humorem a medička Péťa, která naopak svojí výškou doplní i tu Vojtovu. Tým všeobecný tvoří kromě mě ještě 4 medici - Zuzka, Denisa, Dan a Libor. Zuzčini rodiče přinesli na letiště i krabici ořechových šátečků a pečených listových šneků. Zkrátka do Afriky musí člověk letět plný kilojoulů, co kdybychom náhodou měli hlad :-). Pasová kontrola proběhla bez obtíží, i když se mně paní celnice dokonce přála pěknou dovolenou v Africe. Tak jsem jí řekla, že letím na humanitární misi a že ta banda, co stojí za mnou a láduje se těmi šátečky, je můj tým. Smála se, popřála mi hodně štěstí a propustila mě do útrob duty free zóny, kde se ještě Libor rozhodl doplnit zásoby slivovice, abychom měli dostatek dezinfekčních prostředků v té "divočině". Bezpečnostní kontrola si vybrala svoji daň v podobě Pétina krému za 1000Kč a medičky měly obecně velké štěstí, poněvadž všechny stále pípaly, tak je celníci kromě podrobného pohmatového a poklepového vyšetření téměř svlékli do naha. První let (do Istanbulu) byl zpožděný o hodinu a půl, což nás v žádném případě nerozhodilo, ba naopak jsme stihli vymyslet spoustu blbostí, kterými si budeme chtít vylepšit náš "turnus".
V letadle jsme si okamžitě objednali whisky a po mém rozsáhlém a velice podrobném přípitku o 4-5 slovech jsme zahájili poměrně zprudka naši humanitární misi. Turecké letušky se o nás dobře staraly a my jsme toho zeširoka využívali. V Istanbulu jsme ihned po příletu málem přišli o jednu medičku. Denisa se omylem vydala po výstupu z letadla do chodby k vnitrostátním letům. Ze spárů nenasytných Turků ji vysvobodil Libor téměř na poslední chvíli, kdy už málem měla na hlavě burku a pár Turků ji chtělo prodat do otroctví :-) . I náš druhý let z Istanbulu do Nairobi měl zpoždění, ale pro nás bylo nejdůležitější, že sedíme v letadle, dostaneme najíst, napít a že se hlavně mílovými kroky blížíme ke Keni. Ovšem po asi hodině letu se z mikrofonu ozvala letuška: "Pokud je na palubě letadla lékař, prosíme ho, aby ihned přišel k posádce tohoto letu." V tu chvíli se na mě podíval celý můj tým a začali do mě hustit, že jakožto pravděpodobně jediný lékař na palubě mám rychle vyskočit a jít to řešit. Během toho, co jsem se obouvala a mí studenti do mě hustili, ať vyběhnu bez obutí, jsem tajně doufala, že se nám v letadle nerozjíždí porod, resuscitace apod. a že až se zvednu z té sedačky, budou už postavení aspoň 3 další doktoři. Samozřejmě, že jsem vstala úplně sama, všichni cestující sledovali každý můj pohyb a letuška na mě gestikulovala, jestli jsem doktor. Na moji odpověď, že ano, na mě mávala kyslíkovou bombou a maskou od ambuvaku. Což se mi přestávalo méně a méně líbit. Tak jsem se vydala za letuškami za pečlivého dozoru všech cestujících... Naštěstí se nejednalo o nic dramatického - pouze o zvracející paní, což letušky totálně rozhodilo. Ale zajímavé bylo, že mi letušky ukázaly palubní lékárničku, která se nachází v dvířkách ve střeše a byla poměrně dobře vybavená. Tak jsem paní naordinovala antiemetika a odporoučela se na své sedadlo. Naštěstí zbytek letu proběhl až na turbulence nad Jižním Súdanem bez dalších problémů. Na letišti v Nairobi jsme přistáli ve 4 ráno a hned po příchodu do příletové haly nás zarazila fronta na "ebolovou kontrolu", kterou musí každý nově přicestovalý projít. Bylo to založené na principu měření teploty a v barevném spektru se to objevilo pak na obrazovce. Naštěstí jsem navzdory své viróze na to vyzrála Ibalginem 3 hodiny před příletem. Další překvapení nás čekalo v podobě prudících keňských celníků, které nesmírně zajímal obsah našich krabic. Odpověď, že jsou plné zdravotnického materiálu, je vůbec nezajímal. Naštěstí jsme jim na otevření podstrčili krabici, u níž jsme si byli 100% jistí, že obsahuje pouze obinadla. Paní celnice byla trochu zklamaná, a tak když začala pošilhávat po našich kufrech (které samozřejmě obsahovaly spousty léků), jsme ji rychle ujistili, že ty jsou plné pouze našich osobních věcí. Po pár minutách dohadování, otvírání krabic a opětovném balení jsme konečně vyrazili k východu z letiště, kde na nás již netrpělivě čekal Aleš. Po velkém vítání jsme rychle naložili věci na naše krásné a statečné autíčko, s nímž jsme již zažili mnoho dobrodružství, a vydali se vstříc Nairobi v ranním rozbřesku. Po cestě jsme viděli na stromech nad 4proudou nairobskou silnicí desítky mrchožravých čápů marabu, kteří tam číhají na své oběti v podobě přejetých chudáků, přebíhajících za prací z jedné strany magistrály na druhou. Keňské cesty samozřejmě nemají ani přechody, ani podchody, ani nadchody, tudíž pokud člověk nestihne přeběhnout, tak je jeho osud v zemi s nulovým zdravotnickým systémem bez sanitek zpečetěný a čápi marabu mají bohužel hostinu. V Africe zkrátka nepřijde vniveč ani kousek bílkoviny.. všechno se zpracuje... Zní to drsně, ale realita je taková.
Naše první cesta vedla do supermarketu, kde jsme nakoupili zásoby na pár týdnů dopředu. K údivu všech, co jsou v Africe poprvé, jsme procházeli regály s 25 druhy rýže, 5kg sáčky mouky, čočky, 40litrovými hliníkovými hrnci atd. Nakoupili jsme i s barely vody dohromady 4 nákupní koše, abychom v té "hladové Africe neumřeli hlady", naskládali jsme vše do naší již přeplněné Žanetky a vyrazili směrem do hotelu, kde bydlel Aleš, pro jeho věci. Udělali jsme si tam naše první společné foto a vyrazili jsme na mnohahodinovou strastiplnou cestu směr západní Keňa, do Itiba. Venkovní teplota začala pěkně narůstat, sluníčko pálilo a za malou chvíli jsme se dostali z "civilizované Afriky" mezi slumy s chatrčemi, stany atd. Nicméně na náladě jsme rozhodně neupadali, moje skupinka se pěkně začala vybarvovat a vtipy se jen hýřilo. Po cestě jsme viděli na okolních savanách zebry, občas na patnících seděli paviáni. Zážitkem byl nákup zeleniny, kterého jsem se musela s Alešem účastnit i já. Sotva jsme vylezli z auta, obklopil nás hysterický dav žen, z nichž každá chtěla něco prodat za každou cenu, a tak nás ohrožovali na zdraví mrkvemi, kapustami, kýbly s brambory atd. Po Alešovi dokonce v rámci konkurenčního boje při prodeji ananasů jedna žena hodila 5 kusů :-) Cesta ubíhala pomalu, tak jsme se zastavili v Hotelu Merica v Nakuru, kde jsme si koupili mango džus, v němž stálo brčko. A zubař Vojta se rozhodl, že na trhu koupí nálepky s keňskými vlajkami. Bohužel domluva s čistě svahilsky hovořícími Keňany se nevyvedla a Vojta si z trhu nakonec přinášel sbírku náramků. Cesta se postupně směrem na západ začala zužovat, zhoršovat, klikatět a místo keřů se začínaly objevovat stromy. Žanetka začala funět do kopců, ale statečně nás nakonec dovezla i do těch nejhůře dostupných končin a podvečer jsme v pořádku dorazili do Itiba. Místní zdravotní sestra Elizabeth a bratr Joseph se s námi srdečně vítali. Byli nesmírně překvapení, že mě opět vidí. Joseph řekl, že je šťastný, že dorazil "daktari enkoro" (kardiolog) a že doufá, že jsem nezměnila své oborové preference a že se těší, až mu opět vysvětlím, jak se natáčí EKG na tom "ďábelském přístroji, co jsem přivezla minule". Elizabeth, když mě poprvé spatřila, vyběhla, plácala si se mnou rukama, pak mě objímala a říkala, že je tak šťastná, že mě znovu vidí. Hlídač Nelson si nemohl vzpomenout na mé jméno, ale dal mi 5 pus na přivítanou :-) Zkrátka jsem si připadala jako bych přijela mezi své velice blízké přátele a věřím, že v podstatě tomu i tak je... a že se v tomto duchu se ponese i zbytek humanitární mise...

13.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, První den v Itibu
Podvečer jsme z Nairobi přijeli do Itiba a sotva jsme stačili ze střechy Žanetky sundat kufry, už kolem nás prosvištěla pikipiki (motorka) s "vlajícím pacientem". Pro neznalé je "vlající pacient" náš itibský terminus technicus - na motorce totiž pacienti v těžším stavu nebo bezvědomí přijíždějí jako prostřední článek, kdy vpředu je řidič a vzadu pacienta přidržuje další pasažér. Tentokrát vlajícím pacientem byla 15letá dívka s otravou jedem na krysy. Takže jsme se nestihli ani převléct do pracovního a měli jsme první případ. Bohužel po 3 měsících bez Aleše byla itibská nemocnice v africkém "pořádku" zejména po materiální stránce. Myšlenka forsírované diurézy byla sice moc pěkná, ale její realizace výrazně obtížnější. Jala jsem se hledat fyziologický roztok a furosemid. Fyziologický roztok nebyl ani na našem chirurgickém sálku, ani na ambulanci, ba ani na porodnici, takže nevím, čím se v poslední době v Itibu léčili pacienti s těžkou dehydratací atd. Stejně tak jsem nenašla v celé nemocnici jedinou ampuli furosemidu. Takže jsem se snažila dobýt do skladu, ale marně. Pak jsem se snažila sehnat klíče od skladu, to bylo také marné. Mojí spásou bylo to, že jsem sehnala hlídače Nelsona a vyslala jsem ho rychle za zdravotní sestrou Elizabeth pro klíče od skladu a běžela jsem do našeho domečku hledat furosemid v našich železných zásobách. Naštěstí ty opět nezklamaly. A za několik minut jsme měli i klíče od skladu, kde bohužel byly jen 4 flašky fýzáku, 5 flašek Ringera a 3 flašky glukózy. Opravdu ideální vybavení pro náš provoz, který se měl hned druhý den naplno rozjet. Slečnu s otravou jsme nakonec teda úspěšně zajistili a jediné štěstí bylo, že nebyla v kritickém stavu, protože tempo, jakým se podařilo sehnat vše výše zmíněné, by v kritickém stavu těžko zvládla :-) Mezitím naši šikovní medici vyrobili naši první itibskou večeři - gulášovou polévku. Po večeři mě Aleš tajně vytáhl z domečku, že mi prý chce něco ukázat. Nakonec se z toho vyklubalo rande na nově vybudované JIPce a operačním sále. Zapínali jsme si tam světla, monitory, kochali se sálem, monitorovaným lůžkem pro novorozence atd. Zkrátka jsme si tam hráli jak malé děti a byli jsme nadšení z toho, co lze vybudovat v oblasti, kde většina lidí v životě neviděla ani doktora. Ale kdyby nás viděl někdo nezasvěcený, tak bude na nás koukat jak na blázny, když jsme si tam blikali modrými světýlky. Medici se ovšem inspirovali a zbytek večera si hráli Dobble jak diví, což jsem už v podstatě ani nevnímala, protože jsem usnula jak špalek...
Když jsme se v úterý ráno probudili a dali si první rovníkovou snídani v kraťasech, šli jsme na exkurzi po areálu nemocnice, abychom mediky a nového zubaře seznámili s prostředím, ambulancemi, chirurgickým sálkem, porodnicí, uklízečkou, laborantem a vrátným. Zkrátka se všemi důležitými elementy. A pak jsme se jali vybalovat zdravotnický materiál z toho kvanta obrovských krabic, které jsme dovezli a které sem navozil Aleš v poslední době. Do toho mě už ale volali několikrát přes den na ambulanci Elizabeth s Josephem kvůli nějakým pacientům. Naštěstí první den se nic moc dramatického nepřihodilo - řešili jsme jen jedno úporné zvracení, absces lokte po chirurgickém ošetření v nějaké vzdálené nemocnici a starší paní, která si nakopla bérec motykou. Mezitím jsme skládali obvazy, já jsem si s medičkou Denisou vzala na starosti kompletní "přestavbu" naší lékárny, kterou jsem pak po zbytek dne předělávala, popisovala jednotlivé sekce léků, a doplňovala z "pašovaného" materiálu, který jsme dovezli. Místním dětem s naší přítomností přijela také nová atrakce, takže nás celý den pozorovali - nejprve z větší, později z větší vzdálenosti. A k údivu svých nových kolegů jsem oprášila své skromné znalosti jazyka kisii, abych místní děti zmanipulovala do oblíbené činnosti - nošení chameleonů (eňámbu). Netrvalo to ani půl hodiny a už nám začaly přibíhat na zahradu děti s dlouhými větvemi, na nichž nesli chameleona. Samozřejmě že u toho patřičně křičely a bály se, že ten chameleon stihne dolézt rychleji po větvi k jejich ruce než ho stihnou přinést k nám. Za každého přineseného chameleona od nás dostali bonbon, i když vzhledem ke zkušenostem místních dětí se středoevropskými pamlsky se jednalo spíš o "depotní bonbony", protože místní děti neumí bonbon rozbalit, tak ho cucaly i s papírem :-) Jinak zbytek dne se nesl v duchu vybalování, skládání materiálu a mé občasné návštěvy ambulance, když to Elizabeth potřebovala. První noční jsem si vzala dobrovolně já s medikem Liborem a naštěstí jediným případem za celou noc byl 5letý chlapeček, který měl doma dvakrát křeče a apnoické pauzy. Zbytek noci se nesl v poklidu z hlediska medicínského, ale jinak jsme měli moc veselo, protože jsme se s mediky rozhodli zrealizovat jeden z našich ďábelských plánů, které jsme vymysleli již v Turecku na letišti. Mělo to být překvapení pro Aleše. Rozhodli jsme se nejen jemu udělat v našem itibském domečku pravou nefalšovanou českou nástěnku. Hlavním spikleneckým stanem pro tento pekelný podnik se stal pokoj, v němž spím já se Zuzkou. A výsledek našeho večerního snažení se vskutku povedl. Již titulek nástěnky mluví za vše: S mediky ke šťastnějším zítřkům. Dále se každý den na nástěnce mění jména u rubriky "Vedoucí dne", který zároveň musí každý den napsat "Heslo dne", dále máme na nástěnce i úkolníček, kam píšeme, co je třeba udělat (třeba objednat krabici infuzních roztoků, sehnat kýbl banánů atd.), a pak je tam z mé strany velice nevděčná rubrika "Vzkaz vedoucí lékařky", kde se dotyčná snaží každý den vyplodit nějaké velice duchapřítomné moudro :-), příp. se občas na nástěnku připíchne nějaký kvíz v podobě zajímavého nálezu, EKG křivky atd. :-) Vždyť mě znáte... 

14.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Ukousnuté ucho
Ve středu ráno jsme již naplno rozjeli provoz nemocnice. Od rána jsme měli plnou čekárnu. Přicházeli pacienti s nejrůznějšími, často pro nás exotickými potížemi. Mimo jiné jsme se setkali s třemi pacienty s entamoebou histolyticou. Jinak chodili pacienti s typickými problémy jako infekce močových cest, pneumonie, revmatoidní artritidy, astma, hypothyreózu, vertebrogenní potíže atd. Naplno jsme zaměstnali i náš půjčený V-scan (ultrazvuk), díky němuž a zájmu medičky Zuzky v oblasti gynekologie se podařilo diagnostikovat uterus myomatosus a susp. ovariální cystu. Po obědě, na který jsme se museli z ambulance doslova utrhnout, jsme si chtěli dát první keňskou kávu, o niž se chtěla pokusit Denisa. Nicméně k velkému údivu nás všech se celá káva srazila a vypadala jako pasírovaná, což vedlo k následnému několikadennímu teoretickému rozebírání fyzikálních a chemických důvodů, proč se káva může na rovníku srazit :-) . Odpoledne jsme na ambulanci pokračovali v běžné práci a jediné, co opravdu z mého pohledu stojí za zmínku, bylo to, že jsme nažhavili náš EKG přístroj, který jsem do Itiba přivezla před dvěma lety, a že se nám podařilo zachytit jednu AV blokádu I. stupně :-). Zaběhli jsme i náš chirurgický sálek, poněvadž dorazila 18letá dívka, které její švagrová ukousla ucho. S Alešem jsme na tom pracovali víc než hodinu, protože švagrová si na uchu vskutku pochutnala a ukousla ho tak vydatně, že na to, abychom ho mohli zašít, jsme museli vzít i kousek chrupavky. Výsledek byl velice pěkný na to, že to ucho nešlo prakticky poznat, když dívka přijela, ale myslím, že vzhledem k tomu, jak jsme to ucho museli "okrájet", tak bude moci do budoucna vesele konkurovat všem hobitům, elfům a podobné tolkienovské havěti :-). Večer se také "vyvedl" - nejprve jsem byla volána k 3týdennímu novorozenci, který měl křeče a opravdu extrémně nafouklé břicho. Nakonec se podařilo zjistit, že tam pravděpodobně došlo k nějaké dietní chybě ze strany matky, která novorozenou holčičku rovnou lehce přikrmovala vařenou moukou. Když jsem se vrátila z ambulance, tak se medici i s Alešem rozhodli přichystat pro mě překvapení. Dan řekl, že je třeba začít plnit tajná přání a v tu chvíli všichni vytáhli předem namalované hudební nástroje na kartonech od krabic, co jsme v nich přivezli materiál - nechyběla kytara, trubka, dřívka, flétna, bubínek, saxofon, ba ani triangl a mně vrazili do ruky mikrofon :-) No a pak jsme se bavili tím, že jsme se tvářili, že hudebně interpretujeme různé situace - např. porod :-) Tak trochu to vypadalo jako festival Mezi ploty v Itibu.
Noc ovšem až tak vtipná nebyla. O půl čtvrté ráno mě Aleš přišel vzbudit, protože mu hlídač Nšoči hlásil přes okýnko, že nám přivezli nějakou prudkou bolest břicha. Když jsme tam s Alešem přišli, zjistili jsme, že se jedná o 18letou dívku, která večer potratila a silně krvácí. Běhala tam kolem ní Elizabeth i Joseph, kterého vytáhli z postele a měl na sobě růžové trenýrky s kolečky, což v případě Josepha, který si zakládá na důstojném oblékání a chodí celé dny v kravatě, působilo velice vtipně. Nakonec Elizabeth provedla bez jakéhokoli utlumení pacientky zcela naživo kyretáž. V evropských podmínkách si něco takového vůbec nedokážu představit. Byl to tedy dost děsný zážitek i pro mě, a to jsem nebyla pacientka.
Ve čtvrtek ráno již dívka po potratu vypadala docela dobře a během dopoledne, zajištěná antibiotiky, odešla domů. Dopoledne jsme měli mnoho zajímavých pacientů na ambulanci. Mezi ně patřila i 24letá dívka, která měla všechny příznaky náhlé příhody břišní s extrémní citlivostí v Douglasově prostoru, ale nakonec jí vyšel pozitivní test na tyfus. Z mého pohledu nejzajímavějším pacientem byl 14letý kluk s palpitacemi a bolestmi na hrudi vyšetřovaný na brucelózu, kterému vše vyšlo negativně, ale na EKG měl opravdu krásný preexcitační LGL syndrom jak vystřižený z učebnice. Během dne jsme hospitalizovali dvě děti (2 a 4 roky) - obě febrilní s pneumonií a dehydratací, velice podvyživené, které přivedla jejich babička. 4letý chlapeček v podstatě ani nechodil - neměl sílu chodit díky podvýživě. Od Elizabeth jsme se dozvěděli, že jim zemřeli oba rodiče na HIV a ona se teď musí starat o všechny jejich děti, ale nemá na to prakticky žádné prostředky, takže jsou děti v šíleném podvyživeném stavu. Dál jsme museli hospitalizovat i 37letou ženu s těžkou dehydratací při tyfu. V závěru dne jsme ještě museli šít 25letého muže s rozseknutou hlavou po mačetovém útoku, naštěstí se tentokrát jednalo o pouze "malý panga útok" (panga = mačeta). Rána nebyla až na lebku a byla hezká, rovná a dlouhá jen cca 10cm. Ovšem už když jsme se chystali jít spát, tušili jsme, že se tuto noc někteří moc nevyspíme, protože nám přijela 20letá těhotná žena, prvorodička, ale zatím bez výrazných kontrakcí. Ale o tom zase někdy příště... :-)
Jinak vás všechny - rodinu, přátele, kamarády a zkrátka všechny, co tohle čtete - moc zdravím. Děkuji za krásné zprávy, které mi píšete na Facebook, mail atd. (nechodí mi sms - zápasím trochu s operátorem, tak mi prosím kdyžtak pište jen přes internet). Je to prima vědět, že i když jste moc daleko, tak přesto jste myšlenkami s námi a držíte nám palce v našem poslání, které se snažíme, často spíš jen tak improvizovaně "na koleně", na rovníku realizovat.

16.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, První porod
V noci ze čtvrtku na pátek jsme, jak jsem již psala minule, čekali porod. 20letá prvorodička se zpočátku asi ve 22hod. tvářila jako by ani neměla rodit, byla otevřená na 3cm, plodová voda zatím neodtekla. Tak jsme šli v klidu spát a "hlídku" držel medik Dan, který měl tu noc mít službu s naším "daktari wameno" (zubařem) Vojtou. Místní zdravotní sestra Elizabeth byla také unavená, takže si šla lehnout a byli jsme domluvení, že pro ni v případě porodu přiběhne hlídač Nšoči. Nakonec realita byla úplně jiná. Medici Dan, Zuzka a Péťa nešli spát, drželi společně hlídku a hráli Dobble, aby se Dan sám nebál. O půl druhé, když se rozhodli, že by si mohli jít lehnout, než to všechno vypukne, uslyšeli šílený řev až na terasu našeho domečku (cca 50m vzdálený od porodnice, navíc přes několik dveří, palem, křoví atd.). Běželi tedy na porodnici. První byl ve sprintu Dan, který hned holkám hlásil, že vidí hlavičku, která jak se vzápětí ukázalo byla obmotaná pupečníkem. Takže Zuzka s Danem zůstali u paní a začali narychlo rodit a Zuzka rychle volala na medičku-zubařku Péťu, ať běží pro mě a pro Elizabeth. Porod byl tak rychlý, že Elizabeth přišla ve chvíli, kdy už dítě bylo venku. Já jsem doběhla v závěsu za ní a první, co jsem spatřila, byl drobný novorozenec - holčička, která byla prošedivělá a jen párkrát zakňučela. Zkrátka přesně situace, kterou jsem "chtěla zažít". Když jsem dítě dostala do ruky, tak vypadalo opravdu hodně mizerně a raději jsem se snažila nemyslet na Apgar skóre. Naštěstí po pár minutách snažení už byla situace výrazně lepší a holčička již dýchala zcela normálně, mezitím se Zuzka s Danem pod dozorem Elizabeth postarali o rodičku, a tudíž mohu hrdě konstatovat, že se tu noc ze Zuzky a Dana stali pyšní "porodní rodiče", nemluvě o tom, že pro Zuzku to byl první samostatně vedený porod v životě. Jinak porodní váha novorozence nakonec byla jen 2400g. Příroda je ovšem mocná čarodějka a když jsem se ráno šla na holčičku podívat, tak sála mateřské mléko jak divá.
V pátek jsme během dopoledne měli pěkně napilno. Začali jsme těhotnou pacientkou, o níž Elizabeth tvrdila, že je asi ve 32. týdnu, ale má hodně velké břicho, takže pravděpodobně čeká dvojčata. Tak jsme tedy nažhavili náš příruční ultrazvuk a zjistili jsme, že v děloze je opravdu jen jedno dítě, ale rozhodně starší, než ve 32. týdnu. Elizabeth se zájmem přihlížela malému ultrazvukovému zázraku a zajímala se o všechny ty "šedivé šmouhy", co v něm viděla. Během dopoledne jsme hospitalizovali 71letého muže, který původně přišel s produktivním kašlem a opravdu výraznými chrupky na plicích, vyloučila se TBC a další infekce, přesto mu Elizabeth chtěla nasadit širokospektrá antibiotika, ale jednalo se o srdeční selhání a pán se jako švihnutím proutku zlepšil po aplikaci furosemidu. Což jistě vyvolá úsměvy na tvářích našich sestřiček z Kardiocentra, pokud tohle čtou, protože moc dobře vědí, že furosemid je můj oblíbený lék i ve střední Evropě - a tímto je tedy velice srdečně zdravím. :-)
Během dopoledne jsme měli také mnoho převazů - dítě s amputovaným prstem, starší paní s rozkopnutým bércem motykou atd. Ambulantní pacienti byli také velice různorodí - gravidní pacientka s hypotyreózou, starší pacient s kataraktou, diabetici a mnoho dalších. Velice zajímavá byla pacientka s artrózou v kolenních kloubech, které pravděpodobně místní šaman poradil, jak léčit otoky artrotických kloubů - malými 2-3 centimetrovými řezy v kůži nad těmito klouby. Takže pacientka měla asi deset řezných ran na každém koleni, protože se domnívala, že jí tak "odtečou" ty otoky. Během dne jsme museli hospitalizovat 3leté febrilní dítě s malárií a protože nám chyběl laborant Job, museli jsme ji z nátěru diagnostikovat sami, na což jsme byli právem hrdí. Dále jsme u nás uložili mladou hypotenzní ženu s dehydratací při tyfu, 70letou ženu s bolestí v levém hypochondriu a zvracením, a pak také 45letou ženu s malárií, která ale zároveň trpí na námahové bolesti na hrudi a v epigastriu, a tak jsem si mohla "přihřát polívčičku", protože paní měla na EKG ischemické změny inferolaterálně.
Do věčně zaplněné čekárny však odpoledne navíc dorazil i 20letý kluk s kulichem připlácnutým na hlavě, což v místních podmínkách působilo velice vtipně až do chvíle, kdy si ho sundal a odhalil tak ukouslé ucho. Ano, během pár dní jsme měli dalšího pacienta s ukouslým uchem. I když v tomto případě se jednalo pro změnu o rozkousaný ušní lalůček a to tak dokonale, že měl ten kluk štěstí, že mu lalůček a přilehlý kus ucha ještě visel na zbytcích vaziva a chrupavce. Na dotaz, kdo mu to udělal a proč se to stalo, nám jen neurčitě odpověděl, a od Elizabeth jsme se později dozvěděli, že mu to udělala nějaká dívka. Pročpak asi? :-) Naše fantazie neznala mezí, takže v podstatě, než jsme mu to se Zuzkou přišily, vymyslely jsme několik verzí scénáře, jak k danému úrazu došlo. Nicméně i tak jsme se se Zuzkou opravdu hodně snažily, aby to ucho nakonec vypadalo jako od prof. Měšťáka.
A abych měla možnost se zlepšovat ve všech medicínských oborech, strávila jsem v pátek i chvilku v zubní ordinaci, kde jsem vytrhla 2 zuby. :-)
V noci jsem pak měla poměrně náročnou službu s medičkou Zuzkou. Měly jsme jednak několik hospitalizovaných pacientů, kteří potřebovali dostávat v noci antibiotika nebo antimalarika, jednak nám přijel 32letý mladý muž, který měl horečky a silné bolesti v pravém podbřišku - ty ovšem byly, jak se další den ukázalo, způsobené malárií. To ovšem mladého muže vůbec neodradilo od toho, aby na nás se Zuzkou v noci na ambulanci dělal oči. :-) Vrcholem naší noční služby však bylo, když jsme my dvě šly na naši nově vybudovanou JIPku shánět nějaký materiál a místo toho jsme málem obě dostaly infarkt, když na nás ze zdi vyskočil obrovský chlupatý pavouk velikosti 10cm a téměř nadzvukovou rychlostí si to prosvištěl mezi námi dvěma. Tak jsme mu daly pracovní jméno Vendelín a chystáme se na jeho lov :-).
Jinak co se týče počasí, tak nám zatím nepršelo, stále praží slunce, přes den je na ambulanci i přes dokořán otevřená okna k nevydržení. Takže je pro nás momentálně dost nepředstavitelná situace, že bychom právě zažívali typické lednové počasí, na jaké jsme zvyklí ze střední Evropy... Pro zájemce o oblast gastronomie pouze dodávám, že se živíme z velké části banány, mangem, avokádem, ananasy atd. A pro experty z oblasti žurnalistiky nesmím opomenout to, že jsme pod neustálým paparazzi dohledem místních dětí, jež nás sledují na každém kroku a doufají, že z nás vypadne nějaká "biscuit" (sušenka).

17.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, "Poklidná" sobota v Itibu
Noc z pátku na sobotu ovšem neskončila jen tím mladým černochem, který navzdory bolesti v pravém podbřišku a malárii na nás dělal ještě i oči. Zároveň dorazila i 16letá dívka s bolestí v podbřišku, která byla úplně evidentně v cca 2. - 3. měsíci těhotenství. Nechali jsme ji u nás hospitalizovanou do rána, abychom ji zbytečně v noci nestresovali vyšetřením. Jenomže v noci za ní dorazila zdravotní sestra Elizabeth a slečně řekla, že ji musí gynekologicky vyšetřit a dívka na to zareagovala tak, že se rozhodla okamžitě z nemocnice odejít.
V sobotu ráno jsme se původně chystali do kostela, abychom potěšili místní protestantskou část komunity, ale protože byla plná čekárna, nikam jsme nešli a zůstali jsme pracovat na ambulanci. Chodili k nám pacienti zpočátku hlavně na kontroly - dívky po potratech, převazy ukousnutých uší, tyfy atd. Pro mě byl nejzajímavějším pacientem mladý, 20letý muž, který přišel s dlouhotrvajícími bolestmi na hrudi a progredující únavou. Na EKG měl opravdu výraznou hypertrofii levé komory, že se ty peaky nevešly ani na EKG papír. Tudíž jsem nelenila a rychle využila našeho příručního ultrazvuku (V-scanu) a klukovi jsem našla aortální stenózu se srostlými komisurami a aortální insuficiencí, pravděpodobně na podkladě revmatické horečky. Nicméně ani poté jsme se nenudili, protože nám přivezli na pikipiki (motorce) 24letého muže po mačetovém útoku se zásekem v hlavě až na periost. Nicméně to nejhorší nás teprve čekalo. Na další pikipiki přivezli "vlajícího pacienta" - starého 84letého pána, kterého když posadili do čekárny, okamžitě zkolaboval, sesunul se k zemi, kde zpočátku nikterak výrazně nedýchal a vypadal, že udeřila jeho poslední hodinka. Dozvěděli jsme se o něm anamnesticky akorát to, že prý dlouhodobě má výraznou hematurii pro karcinom prostaty. Okamžitě jsme ho přesunuli na náš pohotovostní sálek, kde jsme ho zajistili a k nevelké radosti mediků jsme opět natáčeli EKG, na němž ovšem pán měl evidentní hypokalémii a difuzně ischemické změny a vzhledem k anamnéze výrazné hematurie jsme využili další metody, kterou tady v Itibu máme, a to nabrání hemoglobinu, který vyšel přesně 50. Mezitím pán na monitoru předváděl jednu salvu komorových extrasystol za druhou, byl hypoxický, tachypnoický, zkrátka (jak později zkonstatovali někteří medici) "hustá zkušenost". Tak někteří nejmenovaní z nás opět využili V-scan, abychom se bohužel přesvědčili o tom, že pán má opravdu orientačně ejekční frakci levé komory jen cca 20% a insuficience všech chlopní. Tak jsme mu dali aspoň infuzi s kaliem (ano, byla to jedna ze 4 ampulí, které tady máme) po níž se výrazně zlepšil, začal i trochu komunikovat. Ale vzhledem k výrazné anemii a nedostupnosti transfuzí v této oblasti jsem se rozhodla přesvědčit Elizabeth, aby se s rodinou domluvila a pacienta převezli do okresní nemocnice v Nyamiře, kde je sice zcela šílená péče, pokud se to, co se tam dělá, vůbec dá nazvat péčí, ale pokud se tam pacient časem (po pár dnech) dostane na řadu, aniž by dříve stihl zemřít, mohli by mu dát aspoň transfuzi. Teda doufám... Nejvtipnější na celé situaci bylo to, že po zajištění pána dorazila Elizabeth a řekla, že je "bed-sister", vytáhla nůžky a začala pánovi stříhat nehty na nohou. :-) Starého pána jsme tedy nakonec v relativně stabilním stavu a s kompletně provedenou pedikůrou předali k převozu do Nyamiry a sama jsem zvědavá, jak to dopadlo, pokud se to vůbec někdy dozvíme.
Mimo tyto případy jsme navíc měli pacienta s distorzemi kotníku a ramene při pádu z motorky. Pak nám ještě k mému profesnímu uspokojení dorazila 48letá paní s hypertenzní krizí. A vrcholem večera byla mladá 25letá žena, kterou její manžel zmlátil tyčí po hlavě, zádech, hrudníku a horních končetinách. Naštěstí vše dopadlo dobře, všichni pacienti nám přežili a my se mohli těšit na další "poklidný víkendový den"... :-) Večer jsme pak strávili tím, že jsme se poměrně živě dohadovali na téma, jakou písničku další den zazpíváme v katolickém kostele v Itibu, pokud nám tedy bude našimi pacienty umožněno se jít podívat na takovou typickou africkou katolickou mši, a pokud budeme nuceni tam opravdu něco zpívat :-D Nicméně naše večerní generálka i s pokusy o interpretaci nejrůznějších českých písní byla dosti katastrofální. Vyzkoušeli jsme snad vše, středověkými kancionály počínaje, lidovkami pokračujíc a Karlem Gottem s Michalem Davidem konče :-D Takže jsme se raději odebrali spát, abychom na tu ostudu byli čerství.

18.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Návštěva kostela aneb ani v neděli nemáme prázdnou čekárnu
Milí přátelé, moc Vás všechny zdravím a děkuji všem, kteří mi píšete na Facebook nebo mail, jsou to krásné zprávy a všechny čtu několikrát. :-) Byla jsem upozorněna jistými nejmenovanými zdroji, že mé zprávy začínají víc a víc připomínat ranní hlášení na některých nejmenovaných pražských klinikách. :-D Tak se omlouvám za odbornost mých zpráv, ale jinak to asi neumím... :-)
V neděli jsme se probudili do krásného slunečného rána plní energie, protože nás čekal nelehký úkol - návštěva kostela, tentokrát toho katolického (protestantský nás čeká příští týden). Na naší nové nástěnce se objevilo velice zajímavé heslo dne "Ráno dáme 2 slivovice!", protože vedoucím dne byl náš daktari wameno (zubař) Vojta, který pochopil, že africké mše jsou na dlouhé lokty. Ještě než jsme vyrazili do kostela, stihli jsme na ambulanci vyšetřit 46letou ženu s obrovskou bolestivou masou v břiše velikosti cca 15 x 20cm, pravděpodobně vycházející z malé pánve. Žena si stěžuje na již několik měsíců progredující ztrátu váhy. Kromě toho jsme jí našli Entamoebu histolyticu, tak jsme zaléčili aspoň tuto infekci. Myslím, že zejména pro mediky to nebylo jednoduché, když jsme paní museli poslat domů a nic dalšího jsme s ní nemohli dělat. Zkrátka taková je denní realita v poslání lékaře v rozvojové zemi. Je třeba se soustředit na maximální pomoc všem, kterým dokážeme pomoci, ale zároveň je třeba se naučit vyrovnat s tím, že jsou pacienti, kterým v daných podmínkách pomoci nemůžeme.
Po vydatné snídani a dvojí náloži slivovice, abychom měli energii na dlouhé předčítání bible ve svahilštině, jsme se bez Aleše, který měl pohotovost, vydali na cestu. Přešli jsme nejprve "náměstí" (naštěstí jsem si ještě trochu pamatovala cestu z doby, kdy jsem byla v Itibu poprvé), a po chvíli chůze prašnou cestou udusanou z všudypřítomné oranžové hlíny jsme uhnuli z cesty na nenápadnou cestičku mezi banánovníky. Po chvilce jsme zaslechli zpěv z kostela a vzápětí jsme spatřili i nízkou zděnou podlouhlou budovu s namalovaným křížem na fasádě. Starší černoch nás s vřelým úsměvem na tváři vítal ve dveřích, které se zavíraly na otočný hřebík. Posadili jsme se do rozvrzané lavice v poslední řadě. Celý interiér byl tak trochu v přítmí, protože v celém kostele byla jen jedna žárovka, která ovšem nesvítila. Pro místní obyvatele jsme byli vskutku velkou atrakcí. Celkem bylo v kostele asi 150 lidí i s námi. Celé kázání faráře a texty z bible nám hbitě překládala černošská jeptiška, teda aspoň vypadala jako jeptiška. Akorát pořád opakovala to samé, jen obměňovala slovosled vět, případně občas použila nějaké synonymum. Výhoda katolických bohoslužeb v Itibu je ta, že se během nich hodně zpívá, tentokrát tam byl celý sbor cca 30 zpěváků včetně bubeníků, hráčů na nejrůznější chrastící nástroje atd. Co se týče repertoáru a zapálení pro věc, řekla bych, že kdybychom s našimi Fúriemi zpívaly jen z poloviny tak jako itibští domorodci, tak budeme za chvíli muset mít koncerty v chrámu sv. Víta, aby se nám tam naši fanoušci vůbec vešli. :-D Zkrátka mělo to fakt náboj a kdybychom znali slova, tak se vsadím, že nás to vtáhne tak, že budeme zpívat s nimi. Do této hudební produkce tam téměř při každé písni po kostele tancovalo asi 20 dětí se 4 staršími ženami a jednou postiženou černoškou s M. Down v závěsu. Nejzajímavější bylo, když jeden ze starších mužů v tom davu tancujících přinášel bibli od dveří kostela k oltáři. Nicméně největší atrakcí pro místní jistě bylo, když nás jeptiška na popud faráře vyzvala, abychom předstoupili a představili se. Řeči se v angličtině ujal Libor, který moc hezky místním řekl, že jsme hrdí, že můžeme místní lidi léčit a pomáhat jim a že pokud budou něco potřebovat, zejména tedy se zuby :-) , když tady máme toho daktari wameno Vojtu, tak ať neváhají a přijdou. Následoval hřmotný potlesk. No a potom bohužel Libor ohlásil i to, že místním zazpíváme typickou českou píseň. Pak následovalo několik vteřin ticha, během nichž jsme se vzájemně popichovali, kdo začne. Padaly argumenty jako "ty jsi vedoucí lékařka, tak bys měla začít" :-D a podobně. Nicméně jsme spustili píseň Mezi horami, která se sice během svého průběhu přesunula asi o tercii výše, ale potlesk byl bouřlivý a myslím, že jsme docela obstáli v tomto nelehkém úkolu zpívat itibským domorodcům. Rozhodně to dopadlo lépe, než to vypadalo během naší "generálky" předešlého večera :-). Po cestě z kostela jsme se ještě zastavili u místního Bati, jehož prodejna sestávala z jednoho pytle nařezaných pneumatik jako potenciálních podrážek, jednoho pytle pásků a to vše obstarával starý pán, který seděl pod eukalyptem. Denisa si u něj objednala žabky na míru, které stojí 200 KES (keňských šilinků), tj. cca 50Kč.
Po výborném obědu, který mezitím vytvořil Aleš, jsme šli pokračovat v práci na nedělní ambulanci, kam dorazila např. paní s bolestí hlavy a nově vzniklým strabismem, tedy šilháním... ano, snažím se to rovnou plynule překládat ;-). V podstatě celý oftalmologický i neurologický nález vypadal velice podezřele a domníváme se, že se v jejím mozku děje něco velice nekalého, s čím ale bohužel nemůžeme vůbec nic dělat. Jinak kromě běžné práce na ambulanci jsem si opět potřebovala připomenout, v jakém atestačním oboru jsem zapsaná :-) - přišla 55letá paní s krásným diastolickým hrubým šelestem a akcentovanou 1. ozvou (omlouvám se, ale tento popis si nemůžu odpustit, protože takový nález se v českých podmínkách hned tak nevidí, nebo tedy neslyší :-D ) a na echu měla výrazné ztluštění cípů a šlašinek mitrální chlopně, což hezky ukazovalo na mitrální stenózu pravděpodobně na podkladě revmatické horečky. Další pacientka opět využila náš ultrazvuk, protože přišla s bolestí v pravém nadbřišku a na ultrazvuku měla žlučové kameny. Kuriózním pacientem nedělního odpoledne byla 35letá žena, která si přišla pro sluneční brýle, protože se doslechla, že "rozdáváme" i brýle a ona by prý chtěla "takové ty tmavé". Museli jsme ošetřit také 2leté dítě s popáleninami na obou nártech poté, co na sebe zvrhlo hrnec s ugali (kukuřičnou kaší). Podvečer dorazil 54letý opilý muž s velkou řeznou ranou dlouhou cca 12cm na bérci, kterou si způsobil při ořezávání čajovníků. Tu ránu si obvázal něčím, co se stěží dá nazvat špinavým hadrem, protože to bychom špinavému hadru hodně křivdili. Nicméně musel být ve své opilosti při ořezávání čajovníkových keříků vskutku razantní, neboť si zaříznul až pod fascii (vazivový obal svalu), hezky z toho vyhřezly svaly a spousta dalšího "materiálu". Takže jsme tam museli dát mnoho stehů a medička Denisa díky tomu v neděli vedla statistiku našich mediků v Itibu v počtu zašitých stehů :-). Celý výkon byl komplikován tím, že muž ve své neskonalé opilosti odmítal ležet, neustále chtěl vstávat a hlavně bez přestání ukazoval na to, že má ekzém pod kolenem a chce na něj dostat nějakou mast. Vrcholem jeho komunikačních dovedností bylo, když při pohledu na Denisu, která ho šla se mnou šít, jí řekl, že jestli ho jako jde zabít :-). Zkrátka s opilci se nedá mluvit ani v Africe.
Večer nám přivezli 5letého chlapečka Iana pro bolesti břicha a již během základního vyšetření na ambulanci byl velice spavý, ikterus mu koukal doslova z očí, měl zvětšená jak játra, tak slezinu a poslechově měl pneumonii. Naměřili jsme mu hypoglykémii, měl vysoké CRP a bohužel mu vyšla i malárie se středně velkou parazitémií. Takže jsme chlapečka po konzultaci po skypu s jistými spřízněnými českými infektology :-) začali léčit jak s malárií, tak s pravděpodobně aspirační pneumonií, ale nevypadal vůbec dobře... Ale naučili jsme ho aspoň během našich pravidelných kontrol jeho stavu a aplikací léků říkat hezky česky slovo "čau" :-). Nicméně s vědomím toho, že máme hospitalizováno takhle rizikové dítě se mi moc dobře v noci nespalo...

19.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Anemické Itibo
V pondělí ráno 5letý chlapeček Ian s malárií a aspirační pneumonií nevypadal o moc lépe. Byl opět spavý, měl horečky, byl ikterický (žlutý) a navíc během noci výrazně zanemizoval. Což pro nás Evropany není úplně snadné si toho všimnout (anemický černoch má bílé plosky nohou, dlaně a bílý jazyk). Naštěstí máme nově v Itibu přístroj na měření hemoglobinu, takže jsme mohli verifikovat závažnost nálezu. Bohužel vzhledem k vysoké parazitémii malárie měl opravdu hemoglobin pouze 46 g/l, takže nám nezbylo než kluka odeslat do nejbližší nemocnice v Nyamiře, aby dostal transfúzi. Nejsem si ale vůbec jistá, jaké péče se mu tam dostane. S místními nemocnicemi máme již své zkušenosti a např. při mém minulém pobytu v Itibu před dvěma lety všichni pacienti, které jsme poslali do nemocnice v Nyamiře, zemřeli. Nicméně jinou možnost, než ho tam odeslat, jsme neměli, protože v Itibu možnost transfúze nemáme, takže abychom pacienty léčili "lege artis", nezbývá nám, než je do Nyamiry odeslat, i když třeba i víme, že jim tam žádnou péči neposkytnou. Takže jsme se s malým Ianem rozloučili a doufáme, že vše přežije navzdory všem komplikacím, které ho potkaly.
Během dne jsme na ambulanci řešili klasické diagnózy jako diabetes, několik hypertenzí, infekce močových cest, artrózy, tonzilitidu a femorální hernii. A poněvadž místní pacienti jistě již pochopili, že mě potěší jedině nějakým krásným kardiologickým nálezem a ideálně v kombinaci s tím, že to bude něco hodně zajímavého a edukativního pro mediky, tak nelenili a přišli. Měli jsme 70letou pacientku hypertoničku, která od nás odešla s diagnózou bifascikulární blokády. A vzápětí na to dorazila 80letá pacientka s bilaterálním srdečním selháním, ale ta si odnesla mnohem zajímavější štos diagnóz. Měla rovněž bifascikulární blokádu a fibrilací síní na EKG a na echu měla těžkou aortální stenózu s insuficiencí. Tak jsme ji tak trochu zaléčili stran srdečního selhání, paní se výrazně ulevilo a s nově nasazenou antikoagulační terapií pro fibrilaci síní jsme ji bohužel odeslali domů. Během dopoledne ještě dorazila na převaz slečna s ukousnutým uchem, z něhož jsme před několika dny museli vyrobit "hobití" nebo spíš "elfí" ucho. Po obědě nám přivezli 61letého muže se vskutku nepěkným úrazem - při práci na poli a sekání mačetou si ji zasekl do dorzální strany zápěstí. Byla to opravdu hodně hluboká rána včetně přeseknutých šlach ukazováku a palce. Nicméně Aleš je opravdu nesmírně šikovný a podařilo se mu oba konce obou šlach najít, byť byly stažené až někde v polovině předloktí, a následně i sešít. A ke konci náročného a zdlouhavého výkonu to vypadalo, že pokud vše v rámci rekonvalescence půjde dál ideálním způsobem, možná bude pacient schopen časem ty prsty i používat. Přece jen pro fyzicky pracujícího muže může být ztráta funkce palce a ukazováku zcela zásadní pro schopnost obživy. Dalším, tentokrát "velice zajímavým" pacientem, byl místní blázen Denis, který se již delší dobu léčí se schizofrenií, ale vzhledem k jeho přístupu k léčbě a braní léků, není jeho psychiatrická diagnóza zcela pod kontrolou. Jako hlavního obětního beránka si mezi námi vybral medičku Denisu, která se jako budoucí oftalmoložka jala nelehkého úkolu - vyšetřovat a následně rozdávat brýle dovezené do Itiba pacientům s očními problémy. Denisovi dala před pár dny sluneční brýle. Výsledkem bylo, že v pondělí odpoledne přišel a stěžoval si, že přes ty brýle vidí všechno strašně tmavé a že večer přes ně nevidí vůbec :-D . Nebylo vůbec jednoduché mu vysvětlit, že u tmavých brýlí je tohle takový běžný "nežádoucí účinek".
Do večera pak přivezli ještě i 3 děti - 2 a 4 roky s pneumonií a 17měsíční holčičku s dehydratací po opakovaném zvracení. Zajímavým pacientem byl místní učitel střední školy, který má ze psaní křídou na tabuli lézi n. radialis. Podvečer pak dorazila 17letá dívka, která před několika dny odešla sama od sebe z naší nemocnice poté, co jí Elizabeth na základě jasných příznaků řekla, že je těhotná a že musí být dívka gynekologicky vyšetřena, protože to nevypadá na fyziologicky probíhající těhotenství. Tentokrát ji k nám ovšem přivedla její matka, která vůbec netušila, že u nás dívka před několika dny už byla. Dívku jsme vyšetřili a bohužel se prokázalo, že před několika dny pravděpodobně potratila.
Pondělní večer jsme strávili sportovně, protože medici se rozhodli, že budou k večeři vyrábět pravé nefalšované české bramboráky a abychom to kvantum kilojoulů, které tím dostaneme do těla, odbourali, budeme cvičit. Večerní program byl nazván "Sportujeme s bramboráky". Probíhalo to tak, že za každý usmažený bramborák jsme všichni, co jsme se do toho zapojili, udělali 10 nějakých cviků. Zpočátku to byla legrace, hlavně pro přihlížející, obzvlášť Aleš nad námi nevěřícně kroutil hlavou. Když se počet cviků přehoupl přes 200, přestávalo to být až tak vtipné a hlavně těsta na bramboráky neubývalo. :-D
V noci z pondělí na úterý nám přivezli mladou 30letou ženu s bolestí břicha, febriliemi přes 39°C, tachykardií, tachypnoí, ale s těžkou anémií s hemoglobinem 40 g/l. Takže jsme paní ještě v noci odesílali do Nyamiry na transfúzi. Docela by mě zajímalo, jestli se aspoň jednomu z našich pacientů, které jsme do této místní nemocnice odeslali, dostalo adekvátní péče.
V úterý jsme od rána pilně pracovali na ambulanci, kde se nám kromě běžných pacientů hromadili i kojenci na tradiční úterní očkování. Během dopoledne za mnou přišel Aleš, že má pro mě speciálního VIP pacienta. Jednalo se o velkého šéfa zdravotnických zařízení v provincii Nyamira, kam Itibo také spadá. Prý se léta léčí s hypertenzí, ale nikdy ho nikdo kromě měření tlaku nevyšetřoval. Tak jsem mu nejprve vysvětlila, že je mi velkou ctí, že si vybral zrovna nás a zrovna v době, kdy jsem v Itibu já. :-D Nicméně stresové povolání se bohužel projeví i u černochů a v tomto případě tomu nebylo jinak. Velký šéf byl jak u vytržení z toho, když jsme na něj začali přicucávat balonky od EKG. Já byla ovšem méně u vytržení z těch ischemických změn, co pán měl na EKG na spodní stěně levé komory, a následně jsem byla ještě méně u vytržení z jeho ejekční frakce na echu. Nicméně jsme si pak pěkně popovídali o tom, že bude třeba, aby bral pravidelně léky, které mu naordinuju. A díky tomu, že je dobře situovaný, není pro něj problém si je koupit v lékárně ve větším městě. Pán byl navzdory tomu všemu velice nadšený z té "vysoce pokrokové" péče, která mu byla poskytnuta, ptal se dokonce, kolik by stálo, kdyby chtěl koupit echo do některé místní nemocnice. Po uvedení částky ovšem usoudil, že ještě pár desítek let se v této chudé oblasti Keni těžko nějaké echo natrvalo objeví. :-) Jenomže tímto pacientem to vůbec neskončilo. V podstatě celé úterý se k mé velké radosti (medici mé nadšení až tolik nesdíleli) neslo v duchu ambulance "daktari enkoro". Přišlo několik pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí, 35letá manažerka z nějakého vzdáleného města, která má palpitace, ale zcela evidentně jí nic není a je chudák jen vystresovaná, pak také 67letá paní s návaly, palpitacemi a ischemickými změnami na přední stěně levé komory a poruchou nitrokomorového vedení, a v závěru 23letý muž s hypertenzí. Tudíž v žádném případě neplatí, že se v rozvojové zemi nelze uplatnit s oborem jako je kardiologie. V podstatě se tady odborně cítím jako doma, akorát mi tak trochu chybí katlab, kam bych poslala pacienty na katetrizaci a hlavně mi chybí mé pravé ruce z KSD a přidružené koronárkové přeběhlice :-) (věřím, že ty, o nichž byla v posledních 9 slovech řeč, tyto šifry pochopily).
Odpoledne nám dorazila na kontrolu 15letá slečna po otravě jedem na krysy, kterou jsme zachraňovali hned první večer při příjezdu do Itiba. Fyzicky je už zcela v pořádku, ale psychicky je zcela evidentní, že by potřebovala nějakou psychiatrickou intervenci, nicméně to je v těchto podmínkách zcela nedostupné, takže se bojím, že pokud se sama tomu nedokáže postavit čelem, tak ji tady časem budeme mít znovu, a to pravděpodobně s mnohem účinnějším způsobem sebevraždy. Endokrinolog by si také přišel v Itibu na své - tentokrát jsme se setkali s opravdu obří strumou, kdy štítná žláza byla tak obrovská, že pacientce už v podstatě znemožňuje polykání a i dýchání. Nakonec jsme ještě přijali 14měsíční batole s horečkami kolem 40°C a pneumonií.
Podvečer jsme měli po pracovní době chvilku čas, takže jsme se rozhodli vydat na naši první procházku po okolí Itiba. Za vydatné podpory místních dětí jsme začali stoupat z "náměstí" do kopečků nad Itibem. Kráčeli jsme cestičkami mezi banánovníky, sukumou wiki (místní plodina vzhledem podobná listům kedlubny a vzrůstem dosahující výšku dospělého člověka, vaří se z ní něco, co hodně vzdáleně připomíná špenát, chuťově to však připomíná spíše uvařenou trávu s listy stromů :-D ) a čajovníkovými plantážemi. Děti nás statečně doprovázely celou cestu, zatímco my jsme funěli do kopce jako bychom byli v posledním tažení. Někteří se vymlouvali na mnou nasazené rychlé tempo a předchozí znalost terénu, jiní to omlouvali vysokou nadmořskou výškou Itiba (přes 2000 m n. m.). Byli jsme velkou atrakcí - kvůli nám všichni vylézali z chýší, jejichž stěny jsou uplácané z bahna a zpevněné větvemi, střechy jsou většinou z banánovníkových listů, u těch movitějších se lze setkat s vlnitým plechem. Každý se s námi tedy zdravil, potřásal si rukou, ptali se nás, jak se máme, příp. nám (dámské části osazenstva) občas někdo nenápadně nabízel sňatek :-D . Procházka okolím Itiba je zkrátka velice náročnou záležitostí - jednak ze sportovního pohledu, tak z pohledu společenského. Jakmile se dostanete do davu domorodců, tak uplyne hodně tyfové vody v itibském potoce, než si stihnete se všemi potřást pravicí, představit se, příp. hodit pár společenských konverzačních frází. Do toho s vámi chce každé dítě jít za ruku, takže se musí průběžně vystřídat, aby to bylo spravedlivé... Zkrátka taková procházka není jako si vyjít do Riegrových sadů... :-) Stihli jsme do naší nemocnice dojít akorát včas, než se spustil náš první pravý nefalšovaný tropický slejvák.
Noční služba z úterý na středu se bohužel také "vyvedla". Nejprve jsme přijímali 8měsíční febrilní holčičku s pneumonií. Do toho přivezli 26letého muže po mačetovém útoku. Naštěstí se tentokrát jednalo opravdu jen o "škrábnutí", protože mladík měl rozseklé jen pravé obočí s částí čela. Na můj dotaz směřovaný na zdravotní sestru Elizabeth, proč k tomu došlo, jsem se dozvěděla, že je to "very complicated" a "family problem". Takže jsem se už raději dál na nic neptala. Vrcholem noci však bylo to, když přivezli 26letou rodičku, která před rokem potratila při první graviditě. Teď byla ovšem v 7. měsíci a začala trochu krvácet, měla kontrakce, navíc se bohužel jednalo o příčnou polohu plodu. Od pohledu byla již poměrně dost anemická při příjezdu k nám, takže jsme jí rychle ještě udělali hemoglobin, který měl hodnotu 51 g/l. Tudíž jsme v kombinaci s příčnou polohou usoudili, že nejlepší bude rychlý převoz do nemocnice v Nyamiře, aby se provedl císařský řez a aby byla příp. možnost podání transfúze. Výrazně se mi ulevilo, když pacientka odjela, protože mi bylo jasné, že by to mohlo špatně dopadnout. Ráno jsme se pak dozvěděli, že v Nyamiře nejprve pacientka asi 2 hodiny čekala na "urgentním příjmu" (samozřejmě, že nic takového tam nemají, ale musím to nějak honosně nazvat). Pak jí dali infuzi s fyziologickým roztokem, po níž prý se pokusili o přetočení plodu z příčné polohy. No a poté prý následoval po několika hodinách od příjezdu do Nyamiry pokus o vaginální porod, při němž bohužel dítě zemřelo...

21.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Zběsilá porodní noc v Itibu
Ve středu ráno nás po vydatné africké snídani plné banánů, ananasů, marakuji a dalších místních specialit čekala opět extrémně narvaná čekárna plná astmatiků, febrilních stavů jak u dětí, tak u dospělých, infekcí močových cest, artróz a revmatoidních artritid. Pro představu o věku našich pacientů (je to výrazně odlišné od průměrného věku pacientů v ČR) je třeba říct, že zhruba třetinu až polovinu pacientů tvoří děti. Ty nejčastěji přichází s horečkami, dehydratací, zvracením a typickou diagnózou u nich bývá buď pneumonie, malárie nebo střevní infekce včetně parazitárních. Dospělí přicházející k nám na ambulanci jsou v průměru výrazně mladší než je tomu u pacientů v ČR. Jednak je zde výrazně nižší věk dožití, jednak jsou zde lidé (zejména ženy) extrémně upracovaní, což se projevuje pak i na skladbě diagnóz. Setkáváme se s artrózami velkých kloubů u žen již ve věku kolem 25 let, s bolestmi zad, počínaje krční páteří díky nošení těžkých břemen na hlavě, hrudní a bederní páteří díky práci na poli a péči o děti. Do těchto bolestí se některým z nich ještě rozjede revmatoidní artritida, příp. dostanou brucelózu z kravského mléka, a to vše je pak extrémně limituje v již tak nelehké obživě. Z úrazů jsou nejčastější ty, které vznikly při práci na poli - většinou nožem, motykou nebo mačetou, která zároveň dominuje jako typický útočný nástroj při potyčkách, no a nezanedbatelným nástrojem pro vznik úrazu je také jízda na pikipiki (motorce).
Ve středu jsem se moc oborově nevyžila - přišlo jen pár pacientů s hypertenzí, někteří z nich už jen na kontrolu poté, co jsme jim nasadili medikaci. Ultrazvuk se taky moc neohřál - diagnostikovala jsem pouze jedné 39leté pacientce s hypertenzní krizí mitrální insuficienci. No a pak ještě dorazila 74letá pacientka s hypertenzí, které jsme na EKG nalezli blok levého raménka a AV blok I. stupně, ale jinak nic zajímavého kardiologického, co by stálo za zmínku, se ve středu neudálo.
Místo toho ovšem dovezli "vlajícího pacienta", kterým byla 25letá žena s tzv. african disease (africká nemoc), což není nic jiného než záchvat hysterie. Zprvu nereagovala na nic a tvářila se, že je v bezvědomí, ale po aplikaci diazepamu se opět probrala a byla úplně bez potíží. Během odpoledne jsme ještě vyšetřili a následně zaléčili 2 děti (9 a 16 měsíců) s pneumonií a mladou ženu s břišním tyfem. Vrcholem však byl večer, kdy najednou dorazila 26letá žena s bolestí v pravém podbřišku spíše kolikovitého charakteru, ale nevypadalo to na náhlou příhodu břišní, a s ní zároveň 17letý chlapec, kterého dovlekli k nám do čekárny s úpornou bolestí hlavy. K tomu měl horečku 40°C a byl extrémně dušný. Postupně jsme se od něj začali dozvídat bližší informace - prý má už 3 měsíce kašel, 4 týdny bolesti hlavy, 3 týdny horečky se zimnicemi a před měsícem se vrátil z Tanzánie, kde studuje a zároveň tam pracoval na poli se senem. Tak jsme probrali snad všechny možné i nemožné diagnózy a kromě toho, že měl zvětšená játra, byl dušný, horečnatý a vypadal strašně, mu ani z našich skromných laboratorních metod nic nevyšlo. Tak jsme hodili konzultaci po skypu s nejmenovanou spřízněnou infektoložkou a ta nám rovnou potvrdila, že by se velice pravděpodobně mohlo jednat o tuberkulózu. Nicméně ani ta mu ráno nevyšla pozitivní, což ovšem nic neznamená, protože metoda, kterou používá náš laborant Job, není zcela spolehlivá :-) . Tak jsme ho raději ráno odeslali na rentgen a k další léčbě do nemocnice v Nyamiře. Bohužel zpětně se nám zatím nepodařilo zjistit, zda mu TBC potvrdili, nebo zda mu oddiagnostikovali něco jiného.
Ve čtvrtek jsme během dopoledne měli poměrně netradiční skladbu pacientů. Kromě několika bolestí zad a chronických bolestí břicha nám jeden mladý muž přivedl svou 3letou dceru s vaginální atrézií, u níž jsme v obou tříslech nalezli velice suspektní útvary jako by to byla nesestouplá varlata. Tak jsme tomu tatínkovi vysvětlili, že není v našich možnostech holčičce pomoci a že je nutné, aby navštívili nějakou velkou nemocnici, kde bude možné nejen nabrat hladiny hormonů, ale zároveň pak i případně holčičku léčit či operovat.
Poněvadž byla před polednem zcela nečekaně prázdná čekárna, rozhodli jsme se vyrazit na výlet do města Kisii, kde jsme zároveň potřebovali doplnit zásoby vody a některých potravin. Po cestě z Itiba jsme všude kolem auta potkávali mávající děti, ženy, muže, staré lidi. A všichni na nás volali "muzungu" (běloši) a odpovídali na naše pozdravy, které jsme se snažili v lámané svahilštině, případně jazyce kisii na ně pokřikovat. Po dlouhé cestě jsme dorazili do Kisii, kde je největší hnízdiště kaloňů na světě. V centru byly samé pouliční stánky s nejrůznějším zbožím - ovocem počínaje, rakvemi konče. Navštívili jsme tam nejluxusnější restauraci v Kisii, která vypadá jako průměrný český "pajzl". Ale vaří tam dobře - polovina z nás si dala pečenou tilapii z Viktoriina jezera a ostatní si dali pečené kuře. K tomu samozřejmě nesměl chybět hustý mangový džus. Po vydatném obědě jsme se vydali na trh s ovocem a zeleninou, kde se kolem ochomýtají místní sirotci, jejichž rodiče zemřeli např. na HIV, a tak děti skončily na skládkách a žebrají, kde mohou. A aby zapomněly na strasti světa, fetují lepidla a ředidla z PET lahví, které mají trvale přilepené nebo si je přidržují pod nosem. Z očí jim kouká, jak už mají rozleptaný mozek. Jejich šance, že přežijí déle než do puberty, je prakticky mizivá, nemluvě o tom, že jsou často terčem kriminality a jednoho krásného dne se prostě jednotlivci ztratí z povrchu světa a nikdo se o nich již nikdy nic nedozví. Z trhu jsme se vydali do supermarketu, abychom nakoupili barely pitné vody a spoustu dalších důležitých zásob, abychom v té Africe náhodou nezhubli :-D . Po dlouhém nákupu náš džíp Žanetka zamířil zpět do Itiba. Po cestě nás zastihl šílený tropický slejvák.
Evidentně byl díky té tropické bouřce zcela "ideální" tlak, protože se na nás chystala velká porodní noc, což jsme raději nikdo z nás ani nechtěli dopředu domýšlet, a to zcela oprávněně, protože to byly opravdu velice akční zážitky. Zkrátka na tu noc hned tak nezapomenu. Sotva jsme totiž dorazili z Kisii do Itiba, spatřili jsme pobíhající zdravotní sestru Elizabeth i Josepha v bílých holínkách, což vždy znamenalo jen to jediné - porod. Tak jsme se rychle převlékli do pracovního a vydali se na porodnici za nimi. Do toho všeho začal na střídačku vypadávat proud, takže jsme hbitě popadli s sebou ještě čelovky. Na porodnici nás čekala 26letá rodička, potřetí těhotná, z čehož jeden byl potrat. Elizabeth nám už dopředu hlásila, že si myslí, že se jedná o dvojčata, čímž se mi ten porod přestával líbit čím dál tím víc. Vrcholem všeho byla informace, že se Elizabeth zdá, že vaginálně cítí nožičku. Tak jsem naprosto kategoricky prohlásila, že jestli si ze mě dělá srandu, že nás čeká porod nejasného počtu dětí a ještě k tomu koncem pánevním. Načež Elizabeth hrdě prohlásila, že v Itibu se už historicky pár dvojčat narodilo a že konec pánevní už taky viděli. To mi na odvaze opravdu nepřidalo. A jako zákon schválnosti ve chvíli, kdy měla rodící žena nejsilnější kontrakce a začala opravdu rodit, tak vypadl proud a my jsme byli odkázáni jen na čelovky. Bohužel místo hlavičky opravdu začala lézt ven nejprve jedna nožička, pak druhá nožička, pak tělíčko, no a pak se to celé zastavilo a dítě zůstalo zaklíněné hlavičkou v děloze. No a pak následovalo několik dlouhých minut, které mi připadaly jako věčnost a nejradši bych je tady ani nelíčila. Nicméně je mi jasné, že napjatá část čtenářů, která dočetla až sem, čeká právě na toto drama... Nakonec to Elizabeth psychicky nevydržela a začala kromě standardního postupu, kdy na rodičku řve "Sukuma!" (tlač!) a občas jí dá pár facek, této nastávající mamince skákat po břiše a navzdory riziku vzniku nejrůznějších komplikací, to mělo efekt a nakonec se novorozence podařilo dostat ven, i když to už skoro vypadalo, že se mu utrhne hlava. Byl to chlapeček, naprosto bez jakékoli aktivity, jak dechové, tak pohybové. Navíc díky nefungujícímu proudu nešel ani kyslík, ani odsávačka, takže v podstatě to byla patová situace. Navíc do toho, jak jsem se snažila přimět chlapečka k životu, medička Zuzka s Elizabethou hlásily, že se opravdu jedná o dvojčata a že ten druhý novorozenec leze také koncem pánevním. Naštěstí se po pár minutách podařilo prvního chlapečka přimět k životu, vážil 2600g. Do toho ovšem lezl ven koncem pánevním i jeho o pár minut mladší bratr, který byl ještě o poznání menší (porodní váhu měl nakonec 2100g). Ten po porodu taktéž nedýchal, ale nakonec vše dobře dopadlo a za svitu čelovky se nám podařilo po několika hrůzných minutách obě děti přimět k dýchání a i spontánní aktivitě. Chlapci dostali jméno Mambia a Kesu a věřím, že navzdory ne zcela ideálnímu startu do života se jim jinak nadále bude dařit skvěle. A jednou třeba z některého z nich bude lékař a bude pomáhat místním lidem, čímž se celý tento okruh hezky uzavře... :-)
Po tomto hrůzném zážitku jsme si šli odpočinout do domečku a dát večeři. Nicméně jsme již po cestě na porodnici potkali rovnou i další, 19letou prvorodičku, která měla odteklou plodovou vodu již od 9 hodin ráno, takže měla preventivně nasazený amoxicilin, aby nedošlo k žádné infekci. Ve 2 hodiny v noci mě budili k tomu, že paní pravděpodobně začíná rodit, jenomže se jí moc nechtělo tlačit, tak doopravdy začala rodit až kolem 4. hodiny ráno po urputném smlouvání. Zpočátku šel porod relativně dobře, ale po průchodu hlavičky porodními cestami si to nastávající maminka pravděpodobně rozmyslela a přestala tlačit. Nakonec se nám podařilo porodit další "hadrové dítě", které rovněž nedýchalo, nicméně už konečně fungoval proud, a tudíž i odsávačka a vše se podařilo během 2 minut zvládnout a novorozená holčička začala křičet.
V podstatě musím konstatovat, že tato noc byla opravdu šílená. Byl to vskutku jeden z mých nejhorších zážitků, ale tím, že to nakonec vše dobře dopadlo, tak se to zároveň stalo jedním z mých nejlepších zážitků, na které budu dlouho vzpomínat, a které mi vždy v krizových situacích připomenou, že medicína je to nejkrásnější poslání na světě... :-)

23.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Sobota aneb není radno podceňovat Afričany v délce mší
V pátek se ambulance nesla v duchu převazů většiny našich předchozích pacientů s úrazy - pána s přeseknutými šlachami, 7letého chlapce s ránou nad okem, mladého muže s ukousnutým uchem, paní s nakoplou nohou motykou atd. Skvělé na tom bylo, že právě u muže po sešití přeseknutých šlach jsme při převazu zjistili, že se mu kompletně vrátila hybnost do prstů poraněné ruky, a to i do palce a ukazováku, které byly nejvíce postižené. Kromě toho jsme řešili pouze běžné potíže jako bolesti břicha, infekce močových cest, bolesti v sakroiliakálním skloubení a také 2leté dítě s pneumonií. Podvečer nám přivezli 13měsíční holčičku, která údajně něco spolkla nebo vdechla, ale nikdo neví co. Po několikaminutovém zápasu a nezbytném zalehnutí dítěte, které se samozřejmě vehementně bránilo se nám podařilo zjistit, že holčičce z krku trčí kus něčeho zeleného. Tak nám nakonec nezbylo než využít laryngoskop a pomocí dlouhé zahnuté pinzety to vyndat. A nakonec tím "cizím tělesem" bylo dlouhé stéblo trávy. Nebo to tedy aspoň jako tráva vypadalo. Dali jsme to rodičům dítěte na památku a radostně vyrazili do temné africké noci.
V sobotu ráno po snídani a tentokrát bohužel pouze po jedné dávce slivovice, což se vzápětí ukázalo jako školácká chyba, jsme vyrazili na mši do adventistického kostela. Velkým překvapením pro mě bylo, že kostel má již nejen střechu z vlnitého plechu, ale i obvodové zdivo. Když jsem zde byla před dvěma lety, kostel se skládal jen z jedné stěny a ostatní obvodové zdivo tehdy sestávalo pouze ze sloupů, střechu neměla "budova" vůbec ani v náznaku. Místní adventistický kostel je již na první pohled výrazně méně "vybavený" než ten katolický. V katolickém mají dokonce i betonovou podlahu a dřevěné lavice s oporou zad vzdáleně připomínající lavice v typickém českém kostele. Adventistický kostel má na sezení spíš něco, co by se dalo přirovnat k lavičkám, které si všichni pamatujeme z tělocvičen, a to bez ohledu na to, zda patříme do generace, která cvičila v červených trenýrkách z praporoviny a modrých trenýrkách z teplákoviny, či v něčem více imperialistickém - outfitu s prvky buržoazního kapitalismu. Na lavičkách v itibském kostele se ovšem nedá tak pohodlně sedět a nesmí se člověk moc vrtět, aby z nich nezahučel dolů. Kromě toho, že jsme byli opět velkou atrakcí pro místní věřící, tak nás čekala vskutku hodně dlouhá mše, trvající 5 hodin, samozřejmě z většiny ve svahilštině nebo přímo v jazyce kisii. A k naší "velké" radosti se celá ještě protáhla tím, že se přerušovala, aby nám manžel Elizabeth (pan Momanyi) vše překládal do angličtiny. V půlce mše se návštěvníci kostela museli rozdělit na skupinky a s vybranými mentory probírat konkrétní témata z bible. My jsme dostali přiděleného pana Momanyiho, který s námi 50 minut probíral téma "moudrost" z bible. Bylo to nekonečné a všichni jsme tak trochu doufali, že mi zazvoní můj keňský mobil a ozve se v něm Aleš, který nás bude shánět kvůli nějakému urgentnímu případu :-D. Bohužel se tak nestalo. Po skončení této soukromé skupinové seance jsme o moudrosti i díky svahilské angličtině Momanyiho bohužel nevěděli ani o píď víc než 50 minut předtím, navíc ještě musel vybraný zástupce z nás jít veřejně před všemi představit náš tým a pronést pár společenských vět. Samozřejmě, že jsme vybrali opět Libora, stejně jako v katolickém kostele, jako náš reprezentativní kus :-D. Během mše zaznělo pár písní v podání sboru, v němž zpívá i naše zdravotní sestra Elizabeth. Ovšem bylo to výrazně méně zajímavé než před týdnem v katolickém kostele, kde se i tančilo a zpěv byl doprovázen rytmickými nástroji. Po 5 hodinách se naštěstí mše přiblížila ke svému konci a my jsme, s pozvánkou na další týden a následným vysvětlením, že určitě budeme mít příští sobotu mnoho pacientů :-D, opustili kostel a totálně vyčerpaní se vydali zpět do naší nemocnice. Aleš nás s širokým úsměvem, vydatným obědem a ironickým dotazem, jak jsme si to hezky v kostele užili, vítal. Odpoledne se na ambulanci v podstatě nic, co by stálo za zmínku, neudálo. Jen mi Aleš dohodil nějakého dalšího VIP pacienta - 3letou dceru našeho "dvorního natěrače". Pak jsme se rozhodli, že bychom mohli vyzkoušet, jak funguje praní prádla na rovníku a hlavně se nám velice líbilo to následné rychlosušení na sluníčku. Nicméně vrcholem našeho večera byla návštěva pana Henryho, což je místní vážený občan a už si vůbec nepamatuji, co vlastně dělá za povolání... ale určitě je velice vážený :-D. Zajímavé na jeho návštěvě totiž bylo to, že po krátkém seznámení s námi se rozhodl, že by mohl mezi nás oženit své tři syny. A toho nejstaršího nabízel našemu "malému wamenu" (medičce - zubařce). Péťa se bránila zuby nehty, ale její argumenty, proč se jí zrovna teď nehodí svatba v Keni, nezněly moc přesvědčivě :-D. Celá debata byla ukončena tím, že jsme dostaly pozvání k Henrymu domů, abychom se seznámily s rodinou. Ačkoli jsme z toho všichni včetně Henryho měli velkou srandu, tak Péťa se potom následujících několik dní vždy při návštěvě Henryho raději rychle schovala do domečku nebo do wamení ordinace, aby náhodou nedošlo k otázkám, kdy tedy bude svatba. A hlavně, jak si představuje přepravu platby pro rodiče nevěsty k nim domů. Místním zvykem je, že muž, pokud si chce vzít nějakou ženu, musí za ni její rodičům zaplatit kravami. Počet krav je určen stupněm vzdělání nastávající nevěsty. V podstatě lze říci, že by rodiče Péti za ni jako zanedlouho vysokoškolsky vzdělanou ženu určitě dostali minimálně 10 krav. Ale myslím, že by to určitě šlo usmlouvat až na 20. :-D Ovšem otázkou stále zůstává dodejka do Evropy, případně situace, kdy by na to syn Henryho neměl a musel by si ženu "koupit na leasing". :-D Zkrátka do konce pobytu ještě musíme doladit obchodní podmínky :-D.
A teď tedy konec legrace a chvilku také z trochu vážnějšího soudku. Vy, kteří jste sledovali můj minulý pobyt v Itibu nebo kteří jste spřízněni s naším Itibem si jistě pamatujete na staršího muže, kterému se přezdívalo "děda Diclofenac". Bylo tomu tak proto, že měl léta chronické bolesti kloubů a zad, a tak k nám chodil pravidelně na píchání diclofenakových injekcí. Ale jinak to byl velice milý pán, který vždy živě komunikoval a byl zcela neodmyslitelnou ikonou dění v Itibu. Před časem mu ovšem při vyšetření u nás diagnostikovali již pokročilý exulcerovaný karcinom prsu. Když jsem se to dozvěděla, obávala jsem se, že se již mého návratu do Itiba nedožije. A opravdu. Zemřel dva dny před naším příletem do Keni. Stejně bohužel dopadl i mladý velice těžce tělesně postižený muž pravděpodobně po obrně, který celá léta strávil sezením u domku své rodiny, protože měl tak deformované celé končetiny, že se samostatně nemohl vůbec pohybovat. Byl tedy odkázaný na to, že ho ráno někdo z jeho rodiny vynesl ven před domek, aby se mohl dívat na krásné modré africké nebe, slunce, ptáky, stromy... a tím trávil celý svůj více než dvacetiletý život... Minulý rok se ovšem složili naši čeští medici, kteří v Itibu předtím byli a za sebrané peníze se mladému ochrnutému muži koupil invalidní vozík. Předávání tohoto daru muselo být tehdy velice emotivní, protože pro něj do té doby neexistovalo nic jiného než domek, v němž vyrostl a zídka před domkem, o kterou byl celé dny po celý svůj život opřený. Najednou díky vozíku ho mohla rodina vyvézt i mezi lidi. Aby viděl další kousek světa, byť to bylo "jen" Itibo. Bohužel ani tato radost neměla dlouhého trvání a mladý muž zemřel na sepsi díky dekubitům, které se mu za léta sezení vytvořily...

25.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Kterak jsme neviděli biskupa
V neděli ráno jsme se navzdory svým předsevzetím rozhodli, že vyrazíme do katolického kostela. K tomuto rozhodnutí nás přiměl fakt, že v sobotu odpoledne se za Alešem stavila skupinka vybraných věřících, kteří nám přinesli ananasy a marakuju, a po předání těchto úplatků Alešovi vysvětlili, že by bylo dobré, abychom v neděli šli do kostela, protože dorazí biskup z Mombasy a pořád něco mleli o sedmé hodině. V podstatě bylo evidentní, že se chtěli před biskupem, který přijede přes celou Keňu do této zapadlé chudé oblasti, pochlubit, že mají ve vesnici své vlastní "muzungy" (bělochy), kteří pracují v místní nemocnici. Navzdory tomu, že se nám tam nikomu vůbec nechtělo, jsme se nakonec rozhodli do kostela jít, protože nám bylo blbé, že jsme dostali ovoce jen tak. Po nedělní snídani jsme tedy vykročili vstříc této společensky náročné záležitosti. Když jsme dorazili do kostela, bylo něco kolem 8:20 hodin. Všichni nás tam vehementně vítali, včetně chlapíka, co měl funkci zavírače a otvírače dveří na zahnutý hřebík. Překvapilo nás, že navzdory tomuto relativně brzkému času bylo v kostele opravdu mnoho lidí a poměrně dosti slušně oblečených. Tentokrát dokonce i sbor měl na sobě něco, co hodně vzdáleně připomínalo stejnokroj - všichni zpěváci bez ohledu na pohlaví měli světle modré košile. Jediný, kdo z našeho příchodu nejevil nadšení, byla jeptiška či spíše ministrantka, která nám před týdnem zuřivě překládala celé kázání a opakovala to stále dokola, jen obměňovala synonyma. Tentokrát ovšem na nás po našem usazení do lavic hned vystartovala, že jsme přišli pozdě a že biskup už je dávno pryč a že by ji zajímalo, co nás mohlo tak opozdit, když byla za námi včera vyslána "delegace", která zmiňovala sedmou hodinu. Řeč završila tím, že máme předstoupit a něco zazpívat. Zněla tak nesmlouvavě, že jsme si netroufli se této striktní instrukci kdokoli postavit čelem. Nastoupili jsme jak malé děti ve škole pokorně, jako kdybychom dostali dvojku z mravů, a poté jsme spustili Narodil se Kristus Pán, který navzdory našemu falešnému zpěvu sklidil bouřlivý potlesk. Po našem opětovném usazení do lavic přišla za námi opět jeptiška/ministrantka, která se mě začala vyptávat, jestli máme s sebou bibli, abychom si příslušné statě, jež se ten den předčítaly, mohli přečíst také. Moje skupinka mediků se zubařem na mě hodila poměrně jednoznačný ateistický pohled. Tak jsem se snažila urovnat situaci a ministrantce jsem vysvětlila, že bibli nemáme. Ta na mě hodila zděšený pohled, který jsem rychle udolala tím, že jsem jí vysvětlila, že na humanitární misi jsme si vezli tolik věcí, že nebylo v našich silách do kufrů nacpat ještě i bibli. Poté dala na chvilku pokoj, jenomže za chvilku opět dorazila k naší lavici a začala nám vysvětlovat, že bychom měli jít s celým procesím do vedlejší vesnice na další setkání s biskupem. To jsme s předstíraným zklamáním odmítli a zdůvodnili jsme to tím, že sice je neděle, ale naši pacienti na nás čekají a jistě máme již plnou čekárnu :-D. Sbor nám tedy zazpíval na rozloučenou a my jsme se vydali na cestu zpět do nemocnice. Já jsem ještě stihla rychle hodit řeč s místním sbormistrem a prosila jsem ho o nějaké noty (ano, milé Fúrie, myslím na vás dnem i nocí ;-) ). Slíbil, že mi sežene celý jejich zpěvník. A pak ještě stihl dodat, že kdybych chtěla, mohla bych si s jejich sborem během nějaké z dalších nedělních mší zazpívat. Což jsem prozatím kategoricky odmítla, abych jim to nekazila, ale čím dál tím víc uvažuji, že bych to možná měla zkusit, protože by to pro mě jistě byl velký zážitek... :-)
Po brzkém návratu z kostela nás opravdu čekala narvaná čekárna. Jak říká s oblibou ironicky Aleš: "V čekárně je úplně černo." :-D Hned jsme začali šitím drobného, leč hlubokého, 4cm poranění na bérci, které si mladý 26letý muž udělal nožem, ale nikdo z nás úplně nebyl schopen pochopit mechanismus, jak k tomu došlo. Elizabeth totiž pacient tvrdil, že si to udělal na pikipiki (motorce), čemuž v žádném případě neodpovídal typ poranění. Potom dorazila 39letá žena s obrovským abscesem v gluteální oblasti (pro laiky - v místě, kde se sedí :-P ), po jehož punkci, při níž paní tak trochu vyváděla, čemuž se ani nedivím, došlo k evakuaci 200ml hnisu, zavedli jsme i rukavicový drén a překryli paní antibiotiky, ale obávám se, že nebude chodit na převazy, takže se absces hned tak nezhojí. Následoval sled nebo spíš slet febrilních dětí - 14měsíční a 5letá holčička s pneumonií, 2 letý chlapeček, který k pneumonii získal někde i hezký párek škrkavek, a pak několik dalších febrilních dětí, které jsme ovšem prozatím nemohli vyšetřit laboratorně, protože opět vypadl proud. A poněvadž děti neměly žádný signifikantní fyzikální nález, museli jsme je zajistit jen stran teploty a nechat je čekat na proud, a následně laboratoř. Mezitím jsme diagnostikovali revmatoidní artritidu, graviditu, distorzi kotníku z pikipiki, cystu na vaječníku a mnoho dalších. Naštěstí elektrický proud se brzy umoudřil a začal k nám téct, takže jsme ihned zaměstnali našeho laboranta Joba. A tento den se zanesl do análů itibské nemocnice, protože bylo diagnostikováno historicky nejvíce malárií za 10 let fungování tohoto zdravotnického zařízení. Nejprve jsme ji objevili u 13leté slečny, která zároveň měla i infekci močových cest, poté u 3letého chlapečka s extrémními teplotami, pak u další 13leté slečny s 2 dny trvajícím kašlem, horečkami a zvracením, a na závěr to vše zpečetila 35letá žena, která byla hypotenzní, febrilní a vypadala, že umře ještě, než ji stihneme hospitalizovat, a ta měla malárii dokonce s parazitémií "na 3 kříže". Takže u ní jsme terapii zahajovali místo Coartemu raději chininem a poněvadž se zhoršovala přímo před očima, doufali jsme, že se její stav začne tvrdou léčbou rychle zlepšovat, a že se jí z toho nevyvine mozková malárie nebo nevznikne některá z jiných velice závažných komplikací, které mohou mít fatální následek.
V neděli také dorazila 75letá pacientka s hmatnou nebolestivou rezistencí cca 5x6 cm v pravém hypochondriu (podžebří). Nemluvě o tom, že paní byla také poměrně dost ikterická (žlutá) a již několik týdnů ztrácí váhu. Tak jsme jali podezření na nádorové onemocnění v oblasti žlučníku, žlučových cest či pankreatu, a paní jsme doporučili, aby navštívila nějakou nemocnici, kde bude možné ji více vyšetřit, případně léčit. Ale všem nám bylo jasné, že nejenže na to paní nemá peníze se do nějaké nemocnice byť jen dopravit, natož se tam nechat dál vyšetřovat, ale hlavně její stav, hubnutí a velikost nálezu jsou již natolik pokročilé, že prognóza pacientky by i s případnou léčbou byla pravděpodobně infaustní.
No a teď z veselejšího soudku - bez ohledu na zeměpisné šířky a délky, pacienti s kardiologickými problémy nezahálejí a chodí se nechat vyšetřovat. Nejinak tomu k mé radosti bylo i tuto neděli! Nejprve přišla 73letá žena s dlouhodobou bolestí na hrudi, levého ramene a mezi lopatkami, a ačkoli padaly ze strany domorodého zdravotnického personálu nápady, že by bylo dobré paní nabrat revmatoidní faktor "když ji bolí to rameno a mezi lopatkami", tak raději jsem paní natočila EKG a ejhle... copak tam nebylo? Ano, milé děti, byl tam! :-D Starý infarkt infero-laterální! Samozřejmě, že nejraději bych ji poslala do spárů intervenčních kardiologů, nechala ji odplastikovat, a pak v noční službě jí s radostí napsala do dekurzu "Sheat ex, naložena suchá komprese". Nicméně jsme v rovníkové Africe, takže musím pacienty zaléčit jen tabletkami a doufat, že se jim aspoň trochu uleví a o katetrech si můžu nechat tak maximálně zdát, což po těch šílených dávkách antimalarik, které denně konzumuji, není až takový problém mít tyto halucinace :-). A druhým ještě zajímavějším kardiologickým pacientem byl mladý 23letý muž s dlouhodobou bolestí na hrudi a ztrátou kondice. Ačkoli bych u tak mladého a od pohledu hodně vypracovaného muže očekávala spíš potíže vertebrogenního charakteru, než-li kardiologického, natočili jsme mu EKG a měl tam poměrně dost výrazný a naprosto úchvatný (ano, nikoho to nepřekvapuje - jsem profesionálně deformovaná) akcelerovaný atrioventrikulární převod - preexcitaci s LGL syndromem. A vzhledem k poslechovému nálezu systolicko-diastolického šelestu nad aortální chlopní jsem mu dodělala ještě i ECHO a měl tam (pravděpodobně porevmatickou) kombinovanou aortální vadu - stenózu s insuficiencí. Což je v místních podmínkách pro průměrného chudého Keňana naprosto neřešitelná záležitost, protože taková operace by ho stála víc, než vydělá celé Itibo za 20 let...

26.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Hypertrofická kardiomyopatie na rovníku?
V pondělí holky k snídani vyrobily pravá míchaná africká vejce po českém způsobu, která díky bylinkám získala spíše zelený nádech, tak jsme je vylepšili curry, aby to mělo trochu evropštější barvu. Nicméně kluci, jak postupně přicházeli k snídani, se tvářili dosti nedůvěřivě při pohledu na prapodivnou zelenou hmotu :-D, která ovšem chutnala skvěle. Na ambulanci bylo tolik lidí, že se nevešli do čekárny a posedávali nám po zahradě pod akácií, fíkusem a dalšími roztodivnými dřevinami. Pod banánovníkem nám momentálně nikdo nesedává, protože mu hlídači Nšoči a Nelson udělali letní sestřih připomínající spíše kompletní "listektomii" s parciální "kmenektomií". Což je hrozná škoda, protože banánovník byl pro mě nejoblíbenějším nalezištěm eňámbu (chameleonů). Bez něj musím spoléhat na oddanost místních dětí, které za bonbón rády eňámbu na dlouhé větvi přinesou. Byť je to doprovázeno jejich hysterickým křikem, že je eňámbu "very toxic and very dangerous", a smrtelným děsem v očích při pohledu na přibližujícího se chameleona po větvi k ruce dítěte, které se odvážilo překrásného ještěra přinést.
Když se však vrátím ke skladbě diagnóz pondělního dne, tak z toho vyjde velice zajímavý guláš všech medicínských oborů, jak tomu tak v Itibu běžně bývá. Den jsme zahájili tím, že jsem viděla běžícího zdravotního bratra Josepha, když jsme zrovna odcházeli z našeho domečku na ambulanci. Nutno dodat, že černoši za normálních podmínek neběhají, běh znamená, že se něco děje. Joseph na nás zuřivě gestikuloval a křičel něco ve smyslu "Křeče, křeče!" Tak jsem se také rozběhla a za mnou medici, včetně našeho wamena (zubaře) Vojty. Přiběhla jsem za Josephem na lůžkovou část, kde na zemi ležel asi 50letý muž v bezvědomí, v křečích a drželo ho asi 5 lidí, aby se neumlátil. Tak jsem rychle běžela na chirurgický sálek natáhnout ampuli Apaurinu, po níž křeče okamžitě ustoupily. Z pacienta táhla čanga (alkohol) na několik metrů a měl strašně prapodivně oteklý a poničený obličej. Na dotaz, jak k tomu došlo, jsme se dozvěděli, že muže nalezli v bezvědomí v příkopu a že ho všude požírali "chinsanako". Navzdory své extrémní neznalosti jazyka kisii jsem zrovna tomuto slovu rozuměla, poněvadž já si zpravidla vždy ve všech cizích jazycích pamatuji totálně nepoužitelná slova či fráze, nikoli to, co běžně potřebuji :-). Ale zrovna tentokrát se to vyplatilo a já mohla hrdě svému týmu hlásit, že pána v příkopě žrali mravenci. A to měl ještě velké štěstí, že kolem neletěl mrchožravý čáp marabu, který prý v takovýchto situacích nemá nejmenší zábrany a je schopen člověka uklovat, a pak oklovat. Pacienta jsme tedy již zajištěného proti křečím nechali vyspat z opice a křeče se mu už naštěstí neopakovaly.
Pak jsme pokračovali v běžné poklidné ambulantní činnosti. Provedli jsme extrakci kontracepčního implantátu, převazy ukousnutých uší, abscesů a poranění na končetinách, které jsme v posledních dnech šili. Zaléčili jsme několik gynekologických problémů - medička Zuzka se již plně začala dostávat do kolejí svého budoucího oboru a statečně přebíhala na porodnici, kam jsme všechny gynekologické pacientky braly na vyšetření. Skvělé bylo, že v podstatě již potřebovala jen mírnou asistenci nějakého podržtašky - aby jí měl kdo nastavit světlo, podat nástroje atd. Což byla pro mě zcela ideální funkce v situaci, kdy jsem potřebovala být hlavně na ambulanci, a mohla jsem se tudíž spolehnout, že si Zuzka "svoji gynekologickou poradnu" v zásadě zvládne sama obhospodařit. Na všeobecné ambulanci jsme pokračovali v diagnostice a léčbě bolestí zad a kyčlí, tonzilitid, palpitací. Mezi tím vším však dorazila 56letá žena s tlakem 220/130mmHg, tak jsem se mohla tradičně začít montovat do místní antihypertenzní medikace, která je naprosto k ničemu. Paní již rok bere metyldopu a předtím zkoušela místní nifedipin, který je naprosto neúčinný a ani před dvěma lety, ani teď jsem se v Itibu nesetkala pacientem, kterému by nifedipin pomohl snížit tlak aspoň o píď. Následně dorazil mladý manželský pár, který chtěl konzultovat svoji neplodnost. Zde jsou tyto problémy v porovnání s vyspělým světem extrémně ojedinělé, ale zoufalství tohoto páru bylo srovnatelné s tím, jaké prožívají desetitisíce párů u nás, akorát s tím rozdílem, že tento keňský pár je pravděpodobně odkázán trvale k neúspěchu vzhledem k nedostupnosti jakékoli léčby či metod asistované reprodukce.
Ovšem ani pondělí mě nezklamalo stran mého oboru, ba dokonce bych řekla, že bylo pro mě oborově zatím jedním z nejzajímavějších dní. Přišel k nám totiž 17letý chlapec s nevolnostmi, bolestmi hlavy trvajícími již 3 roky s narůstající tendencí, bolestmi a únavou svalů dolních končetin, na hrudníku a občasnými presynkopálními stavy. Měl výrazný systolický ejekční šelest parasternálně a na EKG měl výraznou hypertrofii levé komory, inverze T vln a extrémně hluboké Q kmity zejména v inferolaterálních svodech. Nicméně diagnostikovat hypertrofickou obstrukční kardiomyopatii na rovníku bez udělání echokardiografie by bylo trochu troufalé (i když jak jsem se později večer dočetla, ve východní Africe je tato diagnóza extrémně častá). Tak jsem tedy vytáhla náš malinkatý ultrazvuk a k mému překvapení, a přiznávám, že i velkému profesnímu potěšení, se na echu objevila hypertrofie septa (tlustá mezikomorová přepážka) kolem 18mm, obstrukce výtokového traktu levé komory se SAM. Tak jsme bohužel diagnostikovali další onemocnění, s nímž tady nemůžeme absolutně nic dělat. O to hůř, že se jedná o mladého kluka.
Mezitím přišel 7letý chlapec s pneumonií a 98letý muž - ano, není to překlep, opravdu to byl téměř 100letý černoch - jehož hlavním problémem údajně byla hypertenze, ale poslední zdravotní zápis v jeho knížce byl z doby před třemi lety a v podstatě z něj vylezlo, že se chtěl přijít podívat na ty muzungu (bělochy) doktory a že ho pobolívají kolena, tak jestli bychom mu na to nedali nějakou účinnou léčbu. :-D Tak jsme mu vysvětlili, že ta kolena mu těžko v jeho věku vyléčíme, ale píchli jsme mu Diclofenac a byl velice spokojený, tak jsme mu ho dali v tabletkách i na doma a věřím, že tady bude vesele pobíhat po kopečcích ještě dalších několik let. Poté dorazil 14letý chlapec s teplotou, kašlem, bolestmi kloubů. V krevním nátěru mu vyšla pozitivní malárie, takže jsme měli další záchyt této tropické nemoci, navzdory tomu, že literatura tvrdí, že nad 1500 - 1800m n. m. se malárie nevyskytuje. Navíc poněvadž měl již delší dobu bolesti kloubů, rozhodla jsem se ho nabrat ještě i na HIV. A velkým šokem pro nás všechny bylo, že mu bohužel HIV vyšlo pozitivně. Byl to primozáchyt - chlapec, ani jeho doprovod (babička) o tom nevěděli. Od babičky jsme se dozvěděli, že matka chlapce zemřela před pár lety, ale nikdo neví, na co, protože ji nikdy nikdo nevyšetřoval. Dá se tedy předpokládat, že byla HIV pozitivní a došlo k vertikálnímu přenosu HIV z matky na tohoto chlapce před 14 lety při porodu nebo někdy později během jeho růstu při případném kontaktu s její krví. Přiznám se, že primozáchyty HIV v Keni snáším velice špatně, zvlášť když se jedná o dítě, které má mít před sebou celý život. V místní společnosti je to velké stigma a o tom, kdo je pozitivní, se nemluví, protože je to tabu téma. Proto ani my nemůžeme na ambulanci používat slova jako AIDS, HIV a podobně, ale nazýváme to mezi sebou "special disease" nebo "chlupatá", aby nikdo z místních při zaslechnutí naší debaty nemohl pojmout jakékoli podezření, o jakých diagnózách u daného pacienta uvažujeme. 14letého chlapce jsme tedy akutně zaléčili nejen proti malárii, která u něj zrovna probíhala, ale rovnou se mu nasadila i léčba HIV, aby se neztrácel čas, navíc když nevíme, jak dlouho je už pozitivní. V závěru dne jsme ještě pak řešili 85letého muže s těžkou hyperplazií prostaty, který nemohl již dva dny močit, a tak jsme mu jen za svitu čelovky, protože opět vypnuli proud, zaváděli cévku. Joseph nám vysvětlil, že ne vždy se to u pána povedlo, když to bylo třeba. Nejprve si to zkusili medici, aby měli také v této oblasti medicíny nějakou praxi, než nastoupí do práce a v noční službě je sestřičky zavolají, aby zacévkovali pacienta a oni chudáci to nebudou prakticky umět, protože na škole to oficiálně dělat nesmíme. Nicméně se to ani po několikáté nepodařilo, tak mi nezbylo, než to zkusit. Vzpomněla jsem si na své "bohaté urologické zkušenosti" a přesně jsem si představila to, že u nás bych nejraději pacienta s tak obrovskou prostatou poslala na urologii a do ničeho se nepouštěla. Naštěstí se to povedlo napoprvé, což byla klika a výrazně se mi ulevilo, protože si nedokážu upřímně představit, kolik desítek až stovek kilometrů je nějaký urolog.
Pondělní večer jsme strávili poněkud netradiční zábavou. Aleš nám připomenul, že na porodnici je nové gynekologické křeslo a bylo by dobré ho připravit k používání. Tak jsme tam s ním šli - kromě Aleše ještě i medik Dan, budoucí gynekoložka Zuzka a já s foťákem. Křeslo bylo opravdu velice sofistikovaně vymyšlené, elektrické - tudíž pokud vypnou proud ve chvíli, kdy bude nastavené v nějaké ne zcela ideální poloze, budeme ho muset v této poloze používat třeba i několik dní, než proud znovu nahodí. :-D A poněvadž nejen prací je člověk živ, ale i zábavu je třeba občas mít, tak jsme využili gynekologického křesla a imitovali jsme porod - Zuzka se tvářila, že rodí a porodila obrovského plyšového slona... :-D Aleš byl porodní bába a Dan šťastný otec. Já měla nejlepší funkci - byla jsem fotograf celé této výjimečné události a stálo mě to hodně úsilí, aby ty fotky při našem burácivém smíchu při pohledu na Zuzku rodící slona nebyly rozmazané. Naštěstí vše dobře dopadlo a slon měl Apgar skóre 10 - 10 - 10 a rodička vypadala také po porodu velice dobře - typicky africky, seskočila z křesla jako laň, popadla "novorozence" a tvářila se, že odchází domů... :-D

27.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Potrat aneb co dělat, když se proti vám staví příroda i technika
V úterý jsme pilně pracovali na ambulanci již od rána, ale byl to prapodivný den, protože nám neustále vypadával elektrický proud. A to je většinou jako zákon schválnosti předzvěstí toho, že přijede nějaký těžký případ, jenž bude obtížně řešitelný bez úžasného vynálezu v podobě elektrického proudu, na něhož jsme si my lidé z vyspělých zemí již natolik zvykli. Bereme ho jako samozřejmost a neuvědomujeme si, do jakých nesnází se bez něj lze dostat. Ráno jsme přijali zmateného 29letého muže s třesavkou a slabostí, který nebyl schopen jakéhokoli pohybu ani komunikace. Z toho mála laboratorních metod, které jsme mu byli schopni udělat, mu bohužel nic nevyšlo. Ve výsledku jsme se dozvěděli díky Elizabeth, která proklepla rodinu, že se jedná o dlouhodobou progresi deprese. Během dopoledne se u nás stavilo na kontrolu několik dětí, které jsme v předchozích dnech léčili s pneumonií. Pak následovala skupina mladých pacientů s různorodými diagnózami - 21letý muž s vertebrogenním syndromem při skolióze, 19letá žena s třesavkami, bolestmi na hrudi a horečkou, která vypadala od pohledu jako jasná malárie, ale laboratorně jí nic nevyšlo, takže jsme ji vzhledem k mírnému poslechovému nálezu zařadili spíše do kategorie respirační infekce.
Z infekcí jsou zde nejčastější malárie, pneumonie, tyfus, příp. meningokoková meningitida. Problémem je, že je lze velice snadno zaměnit, což může být pro pacienta fatální. Toto riziko existuje, pokud u daného pacienta není výrazný fyzikální nález nebo prokazatelný laboratorní výsledek, bohužel se tato onemocnění často i vzájemně kombinují. Tudíž pokud dorazí pacient s bolestí hlavy, vysokými horečkami, zvracením, únavou, může to odpovídat kterékoli z výše zmíněných diagnóz a pokud zrovna nejde proud, a nelze tudíž provést mikroskopické vyšetření krve na malárii nebo centrifugovat krev, aby se udělal test na tyfus, jsme tzv. nahraní. O to horší to je tehdy, pokud pacientem je dítě, jehož stav progreduje přímo před očima. Naštěstí se nám podařilo posunout zase o krůček dál tím, že se sehnaly rychlotesty na malárii, které jsou poměrně dobře citlivé a není k nim zapotřebí elektrický proud, stačí pouze kapka krve a příslušná cca 7cm dlouhá umělohmotná krabička s rychlotestem. Nelze z toho sice zjistit parazitémii (krevní koncentraci parazitů - Plazmodií způsobujících malárii) - na to je stále třeba mikroskop, ale i tak je to skvělá pomůcka, protože aspoň víme, že má daný pacient malárii a můžeme tak začít poměrně drsnou terapii antimalariky, která dokážou místní velice agresivní kmen Plasmodium falciparum přitlačit ke zdi.
Poté jsme přijali 28letou ženu s bolestmi kloubů, teplotami, zvětšenými uzlinami a slabostí. No a co si pilný čtenář - zdravotník myslí, že jí vyšlo laboratorně? Ne, malárie to nebyla. Bod pro ty, co si vsadili na tyfus! :-) No a s naprosto stejnými příznaky pak dorazila 19letá žena, které pro změnu vyšla pro nás velice exotická nemoc (malárie je také exotická, ale je výrazně známější) brucelóza. Je to nemoc, kterou lze dostat z tepelně neopracovaného kravského mléka a léčí se dost zdlouhavě pomocí antibiotik na 6 týdnů. Zároveň jsme si v úterý užili i trochu traumatologie, kdy jsme nejprve vyšetřovali 35letého muže, kterému několik hodin po těžké práci se zvedáním velkých balvanů otekl loket a nemohl s rukou vůbec hnout. Tak jsme povolali Aleše, který má rentgenové a ultrazvukové oči, uši i ruce a ten muži oddiagnostikoval přetržený sval předloktí, v jeho hluboké vrstvě (snad nějaký ten musculus pronator quadratus, ale anatomii už mám tolik let za sebou, že si tím názvem vůbec raději nejsem jistá). V zápětí po něm jsme Aleše volali znovu k dalšímu pacientovi, jímž byl 17letý chlapec po pádu z motorky, který (kromě toho, že je HIV pozitivní) si udělal ještě fikanější úraz - rupturu ligamentum acromioclaviculare (vazu, který spojuje lopatku s klíční kostí, takže pokud je to přetržené, klíční kost trčí nahoru, nelze hýbat paží a šíleně to bolí). Aleš je ale natolik ostřílený po tolika letech improvizace jak v Africe, tak v Čechách (zejména prý při dostizích vídá tento typ úrazu), že chlapci na počkání provedl náplasťovou extenzi. Pro laiky - v podstatě se jedná o přiložení balíčku obvazu na klíční kost a následné přilepení tohoto balíčku obvazu k hrudníku a lopatce, čímž se klíční kost přitlačí do své fyziologické polohy (jestli tohle čte někdo, kdo aspoň trochu rozumí traumatologii, jistě se velice dobře pobavil mým popisem výkonu :-D ).
Během odpoledne jsme diagnostikovali další břišní tyfus, tentokrát u 51letého muže s horečkou, zvracením a bolestmi kloubů. Velice netradičním pacientem na místní poměry byla 28letá prostitutka, která přišla pro vaginální mykózu. Nicméně nás extrémně zaujalo to, že vůbec v místních poměrech existuje něco jako prostitutka. Její vzezření bylo také dosti netradiční, na místní poměry byla opravdu extrémně odvážně oblečená, namalovaná a navenek se projevovala velice nestandardně ve srovnání s běžnými domorodými ženami. Po jejím odchodu nám do ordinace dovlekli dalšího pacienta s "african disease" (hysterií) - tentokrát jím byl 50letý muž, který se zhroutil z finančních těžkostí, které ho postihly. Děti mu vyrostly a on je chtěl všechny poslat na školy do větších měst, čímž se extrémně zadlužil a teď už toho na něj bylo všeho trochu moc. V závěru standardní pracovní doby naší ambulance dorazil 65letý muž s retencí moči při velice těžce hyperplastické prostatě, kterou měl popsanou dokonce v nějakých papírech ze vzdálené nemocnice, kde bylo popsáno, jak byl u pána opakovaně obtížně zaváděn močový katetr, často s neúspěchem. Pán dorazil s tím, že chce tedy od nás zavést cévku. Tak jsem se zeptala zdravotního bratra Josepha, zda se teď (vzhledem k pondělnímu v podstatě analogicky nemocnému pacientovi) mezi sebou všichni muži z okolí s těžkou hyperplázií prostaty rozhodli, že jsem skrytý urolog. A Joseph se pacienta iniciativně zeptal a dostalo se mu odpovědi, že se prý tento muž zná s tím, co u nás byl včera, který byl prý nadšený z toho, že mu konečně po dlouhé době někdo tu cévku zavedl, tak to tenhle chtěl taky zkusit. :-D Zkrátka na vesnici se nic neutají a Africe je jedna velká vesnice...
Abych ovšem nezklamala čtenáře zaujaté kardiologickým směrem, nesmím tedy opomenout ani tuto sekci pod vedením (jak by řekli Joseph s Elizabeth) daktari wa enkoro = kardiologa. Laici mi prominou a mohou s klidným "enkoro" přeskočit na další odstavec :-). Nejprve jsme vyšetřili 51letého muže s dlouhodobými pocity mrazení na hrudníku a slabostí, kterému jsme ovšem nalezli na EKG pouze AV blokádu I. stupně. Druhým, ale o to výrazně zajímavějším pacientem, který zatím téměř aspiruje na jednoho z pro mě nejzajímavějších pacientů stran mého oboru v Itibu, byl 34letý muž. Přišel primárně s kašlem a bolestmi na hrudi s vystřelováním do zad. Na EKG měl levý přední hemiblok a hypertrofii levé síně, což bylo v jeho věku krajně podezřelé. Ale hlavně měl pansystolický šelest parasternálně a k němu diastolický Graham-Steelův šelest decrescendového charakteru nad plicnicí :-D z abnormálně naplněného výtokového traktu pravé komory. Tak jsem mladému muži udělala echo a byla jsem nesmírně překvapená tím, co jsem v něm spatřila. Měl perimembranózní defekt komorového septa (díru v mezikomorové přepážce). Takže jsem zastřihala ušima radostí tak, že si myslím, že i slon africký by žárlil, jak mi to stříhání hezky šlo. :-D
To jsme ale ještě stále netušili, co za pacienta nám dorazí večer! Seděli jsme potmě venku na terase za svitu petrolejky vzhledem ke střídavému vypínání a zapínání elektrického proudu, a v tom začal někdo zuřivě bušit na naši bránu. To nikdy nevěstí nic pozitivního. Když hlídač Nšoči doběhl k bráně, volal už z dálky na nás, že vezou těžkého pacienta. Z brány se v tu chvíli vyřítilo asi 10 černochů, kteří vezli na rozvrzaném zrezivělém kolečku sténající ženu. Přerušili jsme naše rozjímání za svitu petrolejky, běželi jsme se rychle převléct a nechali jsme v domečku jen Denisu a Péťu, které připravovaly za svitu čelovky na plynu večeři. V běhu na ambulanci jsme stihli postřehnout akorát to, že v kolečku byla velká kaluž krve a dál následovaly stopy krve až na ambulanci, kde již ležela 35letá žena na lůžku a sténala. Když jsme viděli, odkud krvácí, vyhodili jsme z ambulance všechny černochy, co ji doprovázeli a začali jsme rychle zjišťovat, co se stalo. Žena měla velice silné gynekologické krvácení a s pomocí zdravotního bratra Josepha, který vypadal dost vyděšeně, jsme z ní dostali základní informaci, že byla ve 4. měsíci gravidity a dnes ráno potratila. Vzhledem k tomu, že krvácela od rána, tak podle toho byla v poměrně neuspokojivém stavu. Zvážili jsme varianty a rozhodli jsme se, že převoz do nemocnice v Nyamiře by v dané situaci byl velice riskantní jak pro pacientku, která nebyla ve stabilizovaném stavu, tak pro nás, poněvadž místní cesty jsou v noci dost nebezpečné stran terénu, ale také v důsledku častých nočních přepadů. V noci se zde obecně nedoporučuje vůbec vycházet, protože v lepším případě vás okradou, v horším případě chytnete jednu mačetou. Tak jsme tedy rychle promysleli situaci, a pak jsme namířili dotaz na naši medičku Zuzku, která již za několik měsíců bude pravou nefalšovanou gynekoložkou, zda by byla schopná provést kyretáž. Řekla, že se o to pokusí, tak jsme ji nechali, ať si dojde do domečku ještě rychle přečíst příslušnou kapitolu v učebnici a my jsme začali paní přemisťovat na porodnici a připravovat na výkon. Vzhledem k pokročilému krvácení byla už poměrně centralizovaná, zajištění periferních vstupů bylo prakticky nemožné. Pacientku jsme trochu přispali Dormicem, ale bylo nám jasné, že to stačit nebude. Výkon jsme zahájili za chvilkového zapnutí elektrického proudu, takže jsme mohli odsávat. Vše jsme prováděli pod ultrazvukovou kontrolou. Nebylo to nic jednoduchého, protože paní byla velice neklidná, takže Zuzka prováděla kyretáž, Vojta (zubař) jí držel zrcadla, já jsem prováděla ultrazvuk a ostatní podávali průběžně Dormicum a leželi na paní, aby se co nejméně hýbala. Byl to obrovský boj ji udržet, pár mi jich taky natáhla během výkonu. Bohužel po chvilce vypli proud a v tu chvíli přestala veškerá legrace, protože jsme museli nažhavit čelovky a pokračovat v těchto ztížených podmínkách. Bez proudu samozřejmě přestala fungovat i odsávačka, takže kyretáž pokračovala jen manuálně a odsávání jsme museli nahradit sušením sterilními čtverci. Zapomněla jsem nejpodstatnější věc, a to že jsme celou kyretáž ani neprováděli kyretou, protože ji zde vůbec nemáme, ale místo toho jsme si museli vystačit ovariálními kleštěmi. Zkrátka evropští gynekologové by koukali, jak se někdy musí improvizovat v afrických podmínkách, když jde o záchranu života. O to spíš, že takto ztížený výkon v netradičních podmínkách prováděla medička! Následující informace je již pouze pro silnější povahy, poněvadž vrcholem celého výkonu bylo, když se našeho světelného louče, který jsme mířili do operačního pole, rozhodla využít mravenčí královna. Takže jsme bojovali nejen s neklidem napůl vykrvácené pacientky, silným krvácením, které se nedařilo zmírnit, nepřízní dodávek elektrického proudu, absencí patřičného chirurgického vybavení, ale ještě k tomu jsme museli z pacientky tahat i rozzuřenou mravenčí královnu, která nám okupovala operační pole. Po 2hodinovém výkonu se nám podařilo krvácení dostat pod kontrolu, pacientka přežila, byť byla ve vážném stavu a my jsme totálně zpocení, unavení, ale šťastní, že se vše podařilo, další hodinu za svitu čelovky uklízeli zakrvácený porodní sál. Jediným pozůstatkem této šílené noci bylo kolečko s kaluží krve, které si příbuzní nad ránem odvezli domů.
Měli jsme za sebou další zkušenost, kterou si budeme pamatovat ještě hodně dlouho, ale i díky tomu, že měla šťastný konec a všichni jsme moc dobře věděli, že kdyby pacientku nepřivezli a nechali ji v chýši, do rána by nepřežila...

28.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Jak jsme si pořídili "domácí zvířátko"
Ve středu nad ránem po šíleném večeru s potratem dorazil 88letý pán, který velice nápadně připomínal typického pacienta, s nímž se setkáváme při službách v Kardiocentru. Byl dušný, odmítal si lehnout, protože tvrdil, že se vleže udusí. Kromě toho, že poslechově měl srdeční selhání, na EKG jsme zachytili arytmii - fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor a na ultrazvuku srdce měl zcela nepřekvapivě nedomykavost mitrální chlopně. Takže jsem ho zaléčila mými oblíbenými kombinacemi léků, včetně favoritního Furosemidu a pán se zlepšil tak, že ani do rána nechtěl vydržet a tvrdil mi, že může domů, protože se prý už vyléčil. :-)
Ráno během snídaně jsme měli poměrně dosti netradiční zážitek, když se k nám blížila asi 75letá černoška, celá krásně oblečená v několika vrstvách mnohobarevných šatů a s mnoha korálkovými náhrdelníky zdobícími její krk. Mysleli jsme si, že nás chce třeba jen pozdravit. Místo toho se však těsně před terasou našeho domečku, kde jsme seděli, zarazila, postavila se vedle našeho auta Žanetky (tedy asi 3 metry od nás), vykasala ke kolenům svých několik vrstev sukní, ani si nepřidřepla a vykonala lidskou potřebu, přičemž se celou dobu na nás dívala a široce se zubila. :-D Každý si zkrátka představujeme ranní pozdrav jinak a nutno poznamenat, že jiný kraj - jiný mrav. :-D
Na ambulanci jsme pokračovali v naší neúnavné práci. Toho dopoledne jsme měli poměrně výrazně úzce specializovanou ambulanci - chodili pacienti prakticky jen s cévními a gynekologickými problémy. Během rána totiž přicházeli hlavně samí starší lidé, kteří si všichni stěžovali na stejné potíže a všichni měli chronickou žilní insuficienci na dolních končetinách. Dva z nich k tomu navíc měli tříselnou kýlu. A do toho mezi nimi přicházely ženy nejrůznějšího věku s rozmanitými gynekologickými problémy - 35letá žena s myomy, 47letá s polypy na cervixu (děložním krčku), 40letá s vulvovaginitidou. Následovala pak ambulantní botanická odbočka díky 40leté pacientce s dlouhodobými pocity pálení žáhy, bolesti zad, svalů, návaly a dalšími problémy, které se jí objevují vždy po požití místní zeleniny, která se jmenuje chinsaga, a po koření s názvem ridnagu. Tak jsme jí vysvětlili, ať to tedy nejí, načež ona opáčila, že tuto kombinaci jídla zbožňuje a od nás očekávala, že jí dáme nějaký zázračný lék, který jí pomůže od potíží, a ona bude moci pokračovat v konzumaci chinsagy s ridnagu. :-D Odpoledne jsme měli naštěstí trochu různorodější. Z jiného zdravotnického zařízení v oblasti k nám dorazil 32letý muž s alergickou reakcí po užití Ibuprofenu, vypadal, jako by ho napadl roj rozzuřených včel. Byl celý osypaný (což se u černocha opravdu špatně poznává :-D ) a oteklý. Poté jsme vyšetřili 38letou paní s dlouhodobými bolestmi hlavy, které jsme nalezli poměrně závažnou arteriální hypertenzi a mitrální porevmatickou vadu. Do toho nám ovšem dorazili dva pacienti (45letá žena a 26letý muž) s vysokými horečkami a těžkou dehydratací, jenomže samozřejmě vypadl proud, takže jsme je zajistili nitrožilně tekutinami, udělali rychlotesty na malárii, které vyšly negativně, a pak jsme museli vyčkávat, až budeme moci udělat laboratorní vyšetření závislá na proudu. Mezitím jsme ještě spekulovali, zda má 17letý chlapec s horečkou angínu nebo mononukleózu, abychom mu nedali léčbu, která mu víc uškodí, než pomůže. Zvláštním případem byla ovšem 12letá pacientka, která měla na jednom oku zúženou zornici, pokles víčka a celé oko bylo vkleslé do očnice. Koukali jsme na to nejprve jako na Číhošťský zázrak, ale pak jsme si vzpomněli, že se jedná o něco, co jsme všichni četli jen v učebnicích, a to o Hornerovu triádu. Spekulovali jsme, z čeho to tedy může mít a rozhodli jsme se ji raději odeslat do místní nemocnice (kde s ní bohužel stejně nic neudělají), poněvadž máme obavy, že by se mohlo jednat o nějaké velice závažné onemocnění, jehož projevem jsou právě tyto tři příznaky. Večer konečně naskočil proud, takže navzdory tomu, že již laborant Job dávno odešel domů, jsme díky šikovnosti našich mediků, kteří se od Joba ledacos přiučili, vyšetřili ty dva horečnaté pacienty. Oběma vyšel vysoce reaktivní tyfus, takže jsme zahájili tvrdě jeho léčbu. Nicméně 26letý muž vypadal stále hůř a hůř a jeho tyfus čím dál tím víc imitoval náhlou příhodu břišní i se zánětem pobřišnice.
Abychom si ovšem užili večer, kolem 21. hodiny nám dorazila banda ožralých černochů (slovo opilý by bylo v tomto případě naprosto nevhodné vzhledem ke stavu zmíněných osob), kteří nám dělali společnost další dvě hodiny. Zejména díky tomu, že s sebou přivedli rovněž opilého 30letého muže s ukousnutým uchem, což mu způsobil v hádce jeho neméně opilý otec. V podstatě téměř celá chrupavka byla "obkousnutá" - "maso" viselo jen na 3mm kousíčku tkáně. Opilý otec se nám během snahy o záchranu ucha jeho syna snažil neustále lézt na sál, radil nám, nadával Elizabeth, že to ucho musíme zachránit. Zuřivě u toho gestikuloval tak, že nám nejenže "odfukoval" sterilní roušky z pacienta, ale zároveň u toho mávání vypadal, jako by chtěl každou chvíli vzlétnout :-D. Zkrátka nebyl to jednoduchý výkon a ačkoli díky zejména Alešově šikovnosti ucho bylo přišité, výsledek byl nejistý. Těžko říct, zda se ucho ujme či nikoli. Po této veselé akci, kdy Nšoči vyhazoval opilce z areálu nemocnice další hodinu, přivezli na pikipiki 7letého chlapce s bolestí břicha poté, co ho jeho starší bratr večer kopl do nadbřišku. Dítě nemělo sice aktuálně známky krvácení do břicha, ale pro jistotu jsem ho nechala hospitalizovaného do rána na pozorování. Tím ovšem naše noční služba nekončila. Kolem 4. hodiny ranní zuřivě na bránu troubila další pikipiki, jejímž pasažérem byl mimo jiné i 7letý chlapec s výraznou dehydratací při zvracení a průjmu. Další zajímavou anamnestickou informací ovšem byl fakt, že měl oteklou nohu, jež si včera údajně napíchl na Khaiyaba thorn. Trochu jsme tápali, o co se vlastně jedná, hledali jsme i v botanickém atlasu, ale nenašli jsme žádné vysvětlení, proč by zrovna po tomhle trnu měl mít tak výrazně oteklou nohu. Vrcholem celé noci bylo, když mě v 6 hodin ráno vysmátý hlídač Nšoči přišel vzbudit, že prý se chlapci s nakopnutým břichem výrazně ulevilo, a tak by chtěli okamžitě propustit. Musím se přiznat, že moje reakce v dané situaci a hodině nebyla tak pozitivní jako to, jak nadšeně se projevoval náš pozemkový bodyguard. Jedním z nejsilnějších zážitků pro naši medičku Zuzku však jistě bylo to, co následovalo ráno, když se šla podívat na našeho malého pacienta s dehydratací a napíchlou nohou. Poté, co odhrnula deku, pod níž dítě spalo, spatřila pro nás poněkud neobvyklou věc - svíjejícího se dlouhatánského červa, na něhož kluk s obdivem hleděl. Tak rychle vyběhla z lůžkové části a běžela za zdravotní setrou Elizabeth, že dítě má pravděpodobně v posteli škrkavku. Elizabeth se tam šla podívat, konstatovala, že je to opravdu škrkavka, a aby si tu legraci patřičně užila, popadla nebohé 18centimetrové zvíře za ocásek a se zběsilým smíchem honila se škrkavkou v ruce medičku Zuzku po ambulanci. Škrkavka nakonec skončila v lahvičce s fyziologickým roztokem na okně našeho společného pokoje, kde jsme se Zuzkou bydlely a stala se naším "domácím zvířátkem". Dokonce od nás vyfasovala i jméno Hildegarda.
Čtvrteční den na ambulanci jsme zahájili hezky "zostra" tím, že jsme nalezli 12měsíční holčičce a 16leté slečně pneumonii, provedli jsme několik převazů a drobných výkonů. Diagnostikovali jsme brucelózu u 35letého muže s dlouhotrvající bolestí kloubů, uší a svalů celého těla. Kromě mnoha pacientů se zvracením, diabetem, bronchitidou, astmatem a angínou, jsme nově zachytili také revmatoidní artritidu u 52leté ženy. Ke konci pracovní doby nám dovezli navíc tři malé chlapečky s vysokými horečkami. Jednak 4letého s pneumonií, jednak 5letého s tyfem, a poté také 14měsíčního syna našeho hospitalizovaného pacienta s tyfem, kterému jsme rovněž diagnostikovali břišní tyfus. Takže poté jsme měli na lůžkové části snad celou jejich rodinu včetně sestřenic z druhého kolene a všech manželek strýčka. Zkrátka tady se stoná v kruhu rodinném, a to doslova.
Pro kardiologické "fajnšmekry" tentokrát nemám žádný zajímavý případ - natočili jsme EKG několika pacientům s nespecifickými bolestmi na hrudi, a pak také 51letému alkoholikovi, který u nás předevčírem ležel a křečoval po alkoholovém excesu. Nyní si stěžoval na pocit bušení srdce. V podstatě se nebylo čemu divit, protože měl na EKG nově zachycenou fibrilaci síní, která se střídala se sinusovým rytmem se supraventrikulárními extrasystolami. Byl evidentně po svých alkoholických dýcháncích, které mívají dohru v příkopech, v iontové nerovnováze, protože se mi podařilo jeho fibrilaci síní zvertovat jen pomocí jedné infúzi ringera.
Starost nám ovšem po celý den dělal 7letý chlapeček, který se ráno kamarádil se svojí škrkavkou. Začal mít totiž navzdory antiparazitické léčbě vysoké horečky přes 40°C, na něž nezabíraly žádné léky na teplotu, ani v kombinaci. Nohu měl ještě oteklejší a navíc začínal mít poslechově výrazné chrupky oboustranně na plicích. Nasadili jsme mu po telefonické konzultaci s naší spřízněnou infektoložkou cefalosporiny (širokospektrá antibiotika) a doufali jsme, že se co nejdříve jeho stav začne zlepšovat. I když v dané situaci bylo těžké konstatovat, kdo vypadá výrazně hůře - zda toto dítě, jehož hlavní ranní vášeň byla hra "na schovku" se škrkavkou, nebo mladý muž s tyfem, který u nás ležel již od včerejška, ale antibiotika mu stále nezabrala a vypadal hůř a hůř. Tak jsme zaujali vyčkávací pozici a doufali jsme ve výrazné zlepšení obou...

30.1.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Dámská jízda
V pátek jsme pracovali na ambulanci celý den bez elektrického proudu. Tudíž se nám tradičně začaly již od rána hromadit zejména děti v čekárně, u nichž jsme potřebovali doplnit nějaké laboratorní vyšetření. Ošetřili jsme 7letou holčičku s těžkou popáleninou na obličeji a 60letému muži jsme diagnostikovali těžkou artrózu kyčle zralou už jedině na totální endoprotézu, což nám vysvětlil, že je pro něj naprosto finančně nedostupná záležitost. Následoval 42letý místní protestantský pastor, jenž po naší návštěvě kostela usoudil, že by potřeboval "komplexní vyšetření", ale hlavně by chtěl vyšetření od "daktari wa enkoro". Abych ho nezklamala, našla jsem mu aspoň arteriální hypertenzi. :-)
Během dopoledne jsme se dozvěděli, že proud nepůjde pravděpodobně až do dalšího dne, tudíž nám nezbylo, než změnit diagnostický přístup k pacientům. 12měsíční holčičce a 10měsíčnímu chlapečkovi jsme nalezli pneumonii a doufali jsme, že rychlotesty na malárii, které vyšly negativně, jsou opravdu dobře citlivé, a tudíž se nám u těchto dětí neschovává pod obrazem zápalu plic třeba právě tato velice závažná nemoc s poetickým názvem malárie. Mimo tyto případy nám na ambulanci přišla také maminka s 5letým extrémně podvyživeným chlapečkem, který měl mimo jiné navíc momentálně i nějaké zažívací obtíže. S podvýživou u dětí se zde setkáváme denně. Mají výrazně nižší vzrůst i tělesnou hmotnost. Děti, které nastupují do školy, mají často výšku běžného českého dítěte ve věku 4 let. Stejně tak hmotnost bývá pro nás dost zavádějícím údajem - standardně se setkáváme s 3 - 4letými dětmi, které váží 10 kilogramů.
Před polednem odjel Aleš s kluky - mediky a zubařem (naším drahým wamenem :-P ) do města Kisii nakupovat. Bylo potřeba sehnat nějaké větší a těžší vybavení do nově postavené budovy, kde sídlí naše jednotka intenzivní péče a nový operační sál. Tudíž se v autě musel vytvořit dostatek prostoru pro toto vybavení a jeli pouze "silní muži", aby pomohli Alešovi nakládat. My jsme si s holkami zatím udělaly "dámskou jízdu". Ačkoli by se to možná na první pohled mohlo zdát jako krajně nepravděpodobné, že bychom si na humanitární misi hráli na takové věci, jako je mužská a ženská část kolektivu, tak jsme si tu dámskou jízdu vskutku s holkami užily. Nejprve jsme se s nimi jakože na oko loučily s vlajícími bílými kapesníčky v rukách, dokud džíp Žanetka nezajel za nejbližší prašnou zatáčku, ale pak jsme tu naši akci hned rozjely. Udělaly jsme si výborný oběd, medičky Denisa se Zuzkou připravily skvělý banánový dezert s čokoládou, u něhož nevynikala pouze delikátní chuť, ale také zcela originální a esteticky neotřelý vzhled. Po tomto gastronomickém zážitku jsme se vydaly společně na ambulanci, kde jsme pokračovaly v našem veselém počínání. Dokonce z této čistě dámské akce vzniklo i poněkud méně publikovatelné video, v němž figurují všechny tři medičky včetně nejmenované vedoucí lékařky, vše je zasazeno do filmařsky netradičního prostředí převazového sálku naší ambulance a podbarveno podmanivými tóny písně z muzikálu Starci na chmelu. Herecké výkony nebyly vskutku jednoduché, neb se před kamerou čachrovalo s Tiapridalem, Haloperidolem, Apaurinem, intravenózními kanylami, Esmarchovým škrtidlem jako hlavním nástrojem k oběšení atd. :-D
Do toho nám na ambulanci přišel 18letý kluk stěžující si na horečky a bolest varlete. Nicméně měl na první pohled jasně oteklé i příušní slinné žlázy. Při pohledu na náš čistě ženský kolektiv v kombinaci s jeho vyšetřením se netvářil dvakrát nadšeně. Elizabeth s ním horečnatě diskutovala v jazyce kisii pravděpodobně právě na toto téma, protože výsledkem jejich debaty bylo to, že ho poslala vedle na převazový sálek a mě poslala samotnou za ním a holkám tam zakázala přístup. Tak jsem mu briskně udělala diagnózu příušnic s komplikací v podobě orchitidy a chlapci jsem vysvětlila, že je extrémně nakažlivý pro své okolí, ať se tedy snaží být co nejvíce izolován. Zároveň nám přivezli na pikipiki vlající 50letou pacientku s "african disease" (hysterií). Odmítala jakoukoli medikaci, při pohledu na injekci s Apaurinem byla ještě hysteričtější a vrhala se na zem a na kolenou mě prosila, ať jí nic nedáváme. Má prý již několik měsíců těžké deprese a stavy úzkosti poté, co jí zemřela při nehodě pikipiki dcera. Nakonec se trochu zklidnila po Elizabethině promlouvání do duše. Nicméně největším šokem pro mě bylo, když pro mě Elizabeth přišla na ambulanci, že mě pacientka a její rodina prosí, zda bych za nimi nemohla přijít na lůžkovou část. Když jsem tam dorazila, kolem postele zhroucené ženy stálo asi 15 lidí a čekali jen na mě. Prý chtějí provést nějaký rituál v podobě zaříkávání a chtěli mě poprosit, zda bych se s nimi mohla toho účastnit. Trochu mi z toho šel mráz po zádech, ale rozhodla jsem se to absolvovat, když to mělo být pro dobro pacienta. Bylo to nesmírně silné, všichni se v kolečku drželi za ruce a zaříkávali. Tak jsem jen doufala, že mě tím neuřknou :-D. Podvečer jsme ještě diagnostikovali malárii u 17letého chlapce.
Z kardiologických případů přišla pouze 57letá paní s arteriální hypertenzí, která uměla bravurně anglicky a od pohledu byla nesmírně inteligentní. Začala mi líčit, že se dva roky léčí s vysokým tlakem, a pak následoval výčet účinných látek léků, které brala - to vše sypala přímo z hlavy bez jakéhokoli taháku. Původně prý brala atenolol a nifedipin, což jí vůbec nezabíralo, tak si vydupala v nemocnici jinou medikaci. Načež dostala losartan s hydrochlorothiazidem, ale že si myslí, že tato léčba jí příliš nezabírá, protože má poměrně dost výrazné bolesti hlavy, a tak když slyšela v kostele, že přijel nějaký ten "daktari wa enkoro", usoudila, že by jí mohla být nastavena lepší léčba. Moje první otázka po tomto odborném monologu směřovala na to, co dělá za profesi. Dostalo se mi odpovědi, že prý pracuje jen u svého domečku na políčku, což se mi zdálo krajně nepravděpodobné vzhledem k odbornosti předchozího výkladu a bravurnosti angličtiny. Pak z ní vylezlo, že byla učitelka na střední škole, kde učila biologii a chemii, čímž se ledacos vysvětlovalo, ale že nyní je již na důchodu a stará se jen o své banánovníky a políčko sukumy wiki. Nicméně tlak měla opravdu vysoký - 190/110 mmHg. Na EKG neměla nic zajímavého, dostala trojkombinaci antihypertenziv s diuretiky a za dva týdny má přijít na kontrolu s tím, že pokud nám dorazí nový ultrazvuk notebookového rozměru, udělám jí ECHO a ultrazvuk ledvin. Tak uvidíme, zda bude na rozdíl od většiny keňských pacientů uvědomělá a dorazí :-).
Naši dámskou jízdu jsme završily ortopedickým problémem - mladí rodiče přivezli 7letého chlapce se zcela evidentní dislokovanou zlomeninou předloktí. Tak jsme to zafixovali a poslali je na pikipiki do Nyamiry na rentgen a zdůraznili jsme, že pak mají přijet se snímkem, že to Aleš po návratu z Kisii zreponuje. Nicméně se snímkem, ale bohužel ani s dítětem už pak nikdo nepřijel.
Kluci dorazili z Kisii až večer, ale evidentně se jim po nás stýskalo, protože nám každé koupili čokoládu a přivezli nám (ale i sobě) mačety, které jsme si všichni "objednávali". Večer konečně zapnuli proud, takže jsme chviličku mohli napouštět i ze studny vodu a uvařit si večeři. Dlouhého trvání však naše elektrické opojení nemělo, takže když jsem večer šla něco odnést na naši novou JIPku, ve tmě jsem zašlápla našeho "zdomácnělého" psa Čendu. Který naštěstí jen zakňučel, utekl a pravděpodobně do konce mého pobytu se mi bude vyhýbat. :-D
V sobotu ráno jsme ještě před snídaní měli chirurgickou hodinku - šili jsme dva prsty na ruce 32leté ženy, která se řízla při přípravě zeleniny v kuchyni. Během dopoledne jsme ještě léčili 10letého kluka s astmatickým záchvatem, ale stačila mu jen jedna infuze s aminophyllinem, a pak se vydal k domovu. Odpoledne jsme propustili malého chlapce Briana i s jeho škrkavkami, jejichž kamarádka Hildegarda zůstala na našem okně v lahvičce. Mladý muž s tyfem, kterého jsme měli hospitalizovaného, se bohužel stále nezlepšoval, ba spíše naopak. Takže jsem mu změnila antibiotickou léčbu a konstatovala jsem před Elizabeth, že máme první záchyt rezistentního kmene tyfu na amoxicilin. Po zaléčení ciprofloxacinem se však jeho stav začal konečně výrazně zlepšovat. Podařilo se mi také poprvé vynadat pacientovi. Jednalo se o 16letého chlapce, jenž dorazil podvečer s průjmem a bolestí břicha, které mu však trvají již 5 dní, v podstatě mu ale skoro nic není, ani teploty nemá. Na můj dotaz, proč dorazil v sobotu večer, mi s úsměvem na rtech odpověděl, že přes týden máme plnou čekárnu. Tak jsem si v tu chvíli připadala jako ve střední Evropě a chlapci jsem řekla, že si asi spletl podnik, protože v sobotu zde máme pouze pohotovostní provoz pro urgentní případy a že mu stejně nemůžeme udělat laboratorní testy, protože nemáme v sobotu laboranta. A ať příště laskavě respektuje pracovní dobu. :-D
Večer jsme šli udělat společenskou návštěvu k místnímu "hoteliérovi" Onkobovi, jenž býval dříve hlídačem u nás v nemocnici. Dali jsme si u něj v hotelu Krest (místní limonáda vyráběná společností Coca Cola). Obvodové zdivo "hotelu" sestává z bahna, dřeva a vnitřní omítka je z krabic od zdravotnického materiálu, který dovážíme do itibské nemocnice. Onkoba byl jako vždy velice sdílný a díky naší přítomnosti mu do "hotelu" přicházeli další štamgasti, byli na nás zvědaví. Onkoba se jen dmul pýchou, že má v hotelu 8 muzungů (bělochů). Vysvětloval nám také, jak Aleš dostal jméno Makori. Což je pro bělocha velká čest dostat od místních domorodců jméno. V překladu Makori znamená "muž, který opustil svoji zemi, svůj přepych, vše co měl, aby šel přes hory, řeky a potoky, aby mohl pomáhat místním lidem". Ano, i taková je Afrika a lidé zde žijící... jsou upřímní, pokorní a vděční... :-)

1.2.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Jak lze otrávit dítě snadno a rychle
Dnes začnu své vyprávění trochu netradičně. Ačkoli jsem o tom původně nechtěla veřejně psát, musím se s Vámi podělit o velice milou věc, která se mi přihodila v sobotu 31. ledna večer. Již jsem se k ní vyjadřovala na takové té šílené sociální síti se jménem Facebook, ale poněvadž se jedná o opravdu výjimečnou záležitost a výjimečné lidi, myslím, že by bylo správné o tom napsat i sem. A věřím, že osoby, kterých se to týká, mi to odpustí, že jsem tuto zprávu vypustila do světa. ;-) V pondělí večer, když šel konečně na chvíli elektrický proud a připojila jsem se na internet, mi přišly dvě fotografie od našich sestřiček s komentářem "Humanitární pomoc z KSD". Strašně dlouho trvalo, než se mi to přes půlku světa stáhlo. Nicméně ve chvíli, kdy se mi ty fotky konečně podařilo otevřít, musela jsem se okamžitě začít smát. To, co se totiž na fotkách objevilo, bylo naprosto nečekané a neuvěřitelně vtipné. Ani ve snu by mě nenapadlo, že po několika měsících práce na naší klinice, kdy jsem jako začínající lékařka byla pro naše sestřičky více přítěží než oporou, by je mohlo napadnout dělat kvůli mě takové blbosti. :-D A teď mluvím přímo k Vám, milé holky. Když si představím, že jste kvůli mně rozebraly na kousky sesternu a část oddělení, některé jste se na to focení oblékly do pacientského pyžama, vyrobily jste pravou nefalšovanou keňskou SPZ, kterou jste připevnily k deskám na pacientské souhlasy, zmobilizovaly jste krabici s resuscitačními pomůckami, vyštrachaly jste železné zásoby Furosemidu, včetně Furosemidu forte (!), zničily jste jednu kompresi na femorálku, takže potom chudák nějaký pacient měl na třísle po katetrizaci kompresi s nápisem "sheat ex" :-D. Ale hlavně jste se všechny, místo rychlého předání si služby, sešly, vyfotily se a poslaly mi to. Jste prostě skvělé! Neměla jsem slov a stále jich nemám, když se na tu fotku podívám... Vážím si toho víc, než dokážu verbálně vyjádřit. Někdy takové zdánlivé maličkosti jsou opravdu větší podporou ve věci, kterou tady děláme, než se může na první pohled zdát. Na rovníku, když je člověk izolován od vyspělého světa, nemůže si být zcela jistý, zda na něj ještě lidé nezapomněli. ;-) Protože ne nadarmo se říká "sejde z očí, sejde z mysli". Nicméně není čas nad tím zas tak moc přemýšlet. Pracujeme intenzivně 7 dní v týdnu, a když je potřeba tak 24 hodin denně. I když je ta práce trochu jiná než u nás, je velice omezená možnostmi, které tady máme a ty se těžko popisují lidem, kteří celý život vykonávají svoji profesi, speciálně tu medicínskou, ve vyspělém světě. Jak ráda říkám, děláme tady medicínu "na koleně". Nemůžeme se spolehnout ani na základní podpůrné věci, na něž jsme my Středoevropané zvyklí - pracujeme často bez elektrického proudu, bez tekoucí vody, nemáme prakticky žádné přístroje, léky jsou zde prakticky jen ty, které jsme sem přivezli načerno z Evropy nebo pak výjimečně ty, jež lze v Keni sehnat. Ale jejich zásoby jsou věčně nedostačující a často k účinnosti těchto léků se nelze ani raději vyjadřovat. Přestože se snažíme lidem pomáhat, seč to lze, tak přesto jsou naše možnosti často tak omezené, že pomoci opravdu nedokážeme. Což v těchto podmínkách prožíváme mnohem intenzivněji. Zvlášť pokud víme, že daný problém by v Evropě byl běžně řešitelný. Naopak je nutné poznamenat, že úspěchy nebereme jako samozřejmost, a naopak se z nich opravdu radujeme. Jak jsem již několikrát nejen zde v blogu naznačovala, každým dnem si stále více uvědomuji nesmírnou krásu našeho poslání, kterému se jen tak něco nevyrovná. A chtěla bych upřímně poděkovat všem, kteří mě v mém rozhodnutí dělat medicínu podpořili a stále mě intenzivně podporují, ať se jí věnuji v Česku nebo na rovníku. Kromě toho bych chtěla poděkovat všem, co mi píšou e-maily a omlouvám se, že na ně neodepisuji. Věřím, že to chápete a odpustíte mi to... ;-)
V noci ze soboty na neděli na naše okno tloukl hlídač Nšoči, že nám přivezli porod. Rychle jsme si uvědomili, že již začal nový měsíc, tudíž se rodičky a novorozenci snaží "splnit statistiku" v porodnosti této nemocnice :-D. Tentokrát naším objektem zájmu na porodnici nebyla žádná troškařka. Jednalo se o multiparu, která čekala již šesté dítě! Tvrdila nám, že je jí 22 let, což jsme jí nikdo z nás nechtěli věřit nejen vzhledem k tomu, jak vypadala, ale také jsme si nedokázali představit, v kolika letech by tedy musela mít první dítě. Nesmírně zajímavé bylo, že předchozích pět dětí byly samé holčičky, takže v podstatě se už jen čekalo na porod kluka. Obtížné bylo hlavně určit, kdy k porodu dojde. I dle slov zdravotního bratra Josepha bylo velice těžké odhadnout, zda se bude rodit za 12 hodin nebo za 5 minut. Ve výsledku to dopadlo tak, že jsme v 9,25 ráno po probdělé noci usoudili, že by bylo dobré ten porod indukovat, kontrakce pacientka stále pořádně neměla. Zavedli jsme jí kanylu a dali jí hodně pomalu kapat infuzi s Oxytocinem. Odešla jsem na ambulanci, protože nám čekárna praskala ve švech a mezitím byli u rodičky medici Dan a Zuzka. Když jsem v 9,42 byla u pacientky, byla otevřená na 5cm, kontrakce neměla, tvářila se unuděně, a medici taky. Šla jsem tedy na ambulanci a medikům jsem nechala na porodnici vysílačku, kdyby něco potřebovali, ať se ozvou. V 9,45 se z vysílačky ozvalo: "Kamčo! Kamčo! Rychle poběž! Rodíme! Už kouká hlavička! Teda už vlastně i ramínka! A už je celý venku!" Vystřelila jsem z ambulance, ke zděšení celé čekárny jsem se prořítila celým davem, schody od čekárny jsem vzala najednou a chodník-nechodník, střihla jsem to na porodnici přímo skrz květinový záhon. Doběhla jsem na porodní sál, novorozenec už byl opravdu celý venku a medici na něj vyjukaně koukali. Byl to nakonec opravdu chlapeček, 3750 g a byla vidět velká úleva na mamince, že konečně po pěti holkách mají doma toho vytouženého kluka. A ještě k tomu po takhle rychlém porodu. Zkrátka takhle se rodí v Africe na jednu kontrakci! :-D
Ačkoli byla neděle, tak v čekárně to vypadalo jako u nás na Vinohradech na centrálním příjmu o Vánocích. Vzhledem k duchovní diverzitě místního obyvatelstva, těžko lze určit, který den je dnem pracovního klidu. Více než polovinu populace tvoří adventisté (protestanti), kteří ctí sobotu, a tudíž adventistu potkáte v sobotu v čekárně jen tehdy, pokud je opravdu na umření, jinak bude za každou cenu celý den v kostele. V neděli je to však již jiné - to pro změnu v čekárně nepotkáte ani katolickou nohu. :-) Stejně tak, pokud potřebujeme pokračovat ve stavebních pracích na nové budově, o víkendu nám přijdou řemeslníci pracovat právě podle toho, jakého náboženství jsou.
Na ambulanci jsme v neděli řešili zejména interní potíže. 65letou paní s hypertenzí a palpitacemi, která měla na EKG bifascikulární blokádu. 52letá žena zase uváděla dlouhodobě bolesti v nadbřišku, zvracení s příměsí žluči a měla pozitivní Murphyho příznak, tak jsme jí bohužel museli odeslat do Nyamiry do nemocnice, aby to tam chirurgicky řešili. Nicméně si myslím, že se tam s ní, vzhledem k tomu, že je od pohledu nesmírně chudá, nikdo nebude bavit. I když na druhou stranu, já bych v Nyamiře nechtěla být ani 3 vteřiny, takže možná je lepší, že se tam s ní nikdo nebude ani bavit, natož pak ji nedejbože léčit. Pak následoval sled převazů a dalších drobných chirurgických výkonů, pár zářných ORL vyšetření v našem podání :-D a několik aplikací injekcí, na něž sem někteří pacienti dochází pravidelně. Kolem poledne přivezli v horečkách 10letou holčičku s neštovicemi a nasedajícím zápalem plic. Tak jsme hned mezi sebou řešili, kdo ještě neměl neštovice, aby byl připraven, že si z Keni určitě doveze suvenýr, a ne jen tak ledajaký :-D. Odpoledne k nám dovlekli 60letého muže s tyfem a bolestmi hlavy při dehydrataci. Na závěr jsme zaléčili 68letého pána se srdečním selháním.
Večer jsme měli trochu netradiční na místní poměry - holky vyráběly dort, protože se chystaly troje narozeniny v našem týmu, takže se pekl korpus, vyráběl krém, dovnitř se daly banány, mango a ananas. Zkrátka typický africký dort :-). Díky Alešovým železným zásobám želatiny se podařilo to vše ještě hezky "zatavit" do kompaktního tvaru a ozdobit. Během noci mě budili k 38leté ženě přicházející pro bolesti na hrudi, měla trochu podezřelé EKG, ale i na základě příznaků to spíše svědčilo pro gastroezofageální reflux (pálení žáhy). Po veselém večeru s pečením dortu jsme šli celí rozjaření spát. Ovšem před 6. hodinou ranní mi klepal na dveře Aleš, že mě potřebuje, protože přivezli 6letého chlapce s poruchou vědomí. Zkrátka přesně to, co člověk nepotřebuje zažít. Dozvěděli jsme se od jeho matky, že se chlapec před 12 hodinami otrávil. Nejprve tvrdila, že si toho doma nikdo nevšiml, ale postupem času to začínalo být celé podezřelejší a v podstatě nakonec vyplynulo, že to celou dobu doma věděli, že je otrávený, jen s ním nikam nešli. A až když začal být nad ránem "divný", tak ho vzali k nám do nemocnice. Dalším problémem bylo zjistit, o jakou toxickou látku se jednalo. Ptali jsme se, zda se jednalo o organofosfát - nejčastější místní jed. Matka byla zprvu dost laxní a až když jsme jí vysvětlili, že je její dítě v bezvědomí a pokud máme mít aspoň nějakou minimální šanci na jeho záchranu, potřebujeme okamžitě vědět, o jaký jed se jednalo, abychom případně mohli přemýšlet o nějakém antidotu. Tak tedy poslala pikipiki k nim domů, aby dovezli lahvičku s tou chemickou látkou. Chlapec mezitím vypadal doslova na umření, zornice měl v mióze (stažené), jak tomu u těžkých otrav místními jedy bývá. Započali jsme forsírovanou diurézu, prolévali jsme chlapce intravenózně (nitrožilně) tekutinami, podávali Furosemid. Po chvíli přijel někdo na pikipiki a vezl lahvičku s názvem Steladone 300EC. V letáku s chemickým složením stálo, že se jedná o extrémně silný organofosfát k hubení hmyzu a parazitů, který se používá k ochraně krav, koz a ovcí. Tato informace pro nás ale již byla klíčovou, protože jsme mohli zahájit adekvátní terapii v podobě aplikace atropinu intravenózně (do žíly), jenž je antidotem pro muskarinové příznaky, které tento jed způsobuje. Bohužel nikotinové příznaky (křeče, paralýza dýchacích svalů) atropinem ovlivnit nelze. Strávila jsem tedy celý den sledováním stavu tohoto otráveného 6letého chlapečka, protože se nedalo vůbec předvídat, zda se mu neprojeví některé z projevů otravy v podobě bradykardie nebo tachykardie, křečí, zda se mu neprohloubí bezvědomí.
Medici na ambulanci toho dne pracovali zcela samostatně a jen za mnou pravidelně docházeli a konzultovali ambulantní pacienty, s nimiž si třeba výjimečně nevěděli rady. Byli naprosto skvělí a v podstatě fungovali jako hotoví lékaři. Oddiagnostikovali mimo jiné malárii u 14letého chlapce a 35leté ženy. U té zároveň bohužel došlo k primozáchytu HIV, což je vždy velká tragédie, jak pro celou rodinu pacienta, tak pro daného jednotlivce, a to nejen ze stránky zdravotní kvůli velice nejisté prognóze a riziku přenosu, ale také po stránce společenské. Skutečnost, že je daný pacient nakažený virem HIV, se nesmí nikdo z okolí dozvědět, protože by byl nemocný vyvržen ze společnosti. Poté mě medici volali k 20letému muži s astmatickým záchvatem, jemuž se ale po adekvátní infúzní léčbě výrazně ulevilo. Další 35leté ženě jsme nalezli strumu a dvěma dětem (6měsíční a 4leté holčičce) jsme zaléčili pneumonii.
Nyní ale budu pokračovat v příběhu našeho otráveného dítěte. Aleš jako velký srandista mi vyvěsil v místnosti, kde jsem sledovala stav dítěte, ceduli: "Kardiologická jednotka intenzivní péče - Království přednostky MUDr. Kamily Blechové". Po několika hodinách, kdy na střídačku vypadával proud, díky čemuž nefungovala infúzní pumpa a začal skomírat monitor, se chlapeček mírně zlepšil, ale stále byl výrazně spavý. Kolem 10. hodiny ovšem náhle šel do křečí hodně silně připomínajících tetanus, propínal se jako luk, měl nízký tlak, bradykardii (nízký pulz)... ale naštěstí vždy hezky zareagoval na aplikaci atropinu jako antidota a diazepamu proti křečím. Bohužel se tyto stavy opakovaly přibližně každou hodinu. Začaly se dokonce zhoršovat, křeče vypadaly čím dál tím hůř a byly častější a častější. Jeho matka, která do té doby zaujímala dosti laxní postoj, začala propadat panice, hystericky se po mně sápala, když dítě šlo do křečí a já mu potřebovala píchnout diazepam, místo toho, aby mi uvolnila cestu k dítěti. V 16 hodin měl chlapec další křeče s tachykardií 180/min a apnoí (zástavou dechu), což po podání diazepamu ustoupilo. Ale rodina pochopila, že stav dítěte je vskutku závažný, takže se kolem postele shlukla a stále se dokolečka modlili. Dokonce přijela ze vzdálené vesnice na pikipiki i babička dítěte, která měla několik vrstev barevných šatů a korálů a vypadala opravdu jako z pohádky. Pomodlila se, udělala chlapci křížek na čele a matce dítěte strašně vynadala. Netuším proč, protože mluvila nazuřeně v jazyce kisii, ale možná to bylo kvůli tomu, že dítě nepřivezli včas. Večer se však rodina dítěte úplně zbláznila. Rozhodli se, že ho odvezou do místní příšerné nemocnice v Nyamiře. Dokonce už i nějaký příbuzný přistavil pro dítě auto na naší zahradě. Elizabeth i Joseph s rodinou ovšem asi hodinu vedli nekompromisní rozhovor, během něhož horečně mávali rukama a ukazovali, že takové vybavení, jaké máme my (měli jsme pouze skomírající monitor životních funkcí), v Nyamiře těžko uvidí. A hlavně tak intenzivní péči, jakou jsme dítěti poskytli my, jim nikde jinde v nemocnici neposkytnou. Poté začali zabíhat do detailů, že v nemocnici v Nyamiře je jeden doktor na několik desítek až stovek pacientů, z nichž většina zemře dříve, než se k nim vůbec doktor dostane a že tam nejsou prakticky žádné léky, kdežto u nás jsme mu poskytli v pravidelných dávkách antidotum a další léky, a ještě k tomu nad ním seděl minimálně jeden doktor intenzivně celý den. Zkrátka z nás v tu chvíli v podstatě udělali antické hrdiny s prvky všeobjímajícího altruismu :-D. Ale zabralo to a chlapečka si nikdo naštěstí nikam neodvezl, čímž mu pravděpodobně zachránili život. Kluk se do rána zlepšil a dalšího dne odpoledne odešel po svých. Zdá se, že navzdory těžké otravě u něj nedošlo ani k poškození mozku... Musíme doufat, že si z toho všeho všichni odnesou jen ponaučení, nikoli trvalé následky. :-)

3.2.2015 - autor: MUDr. Kamila Blechová, Netradiční oslavy narozenin v Itibu
Ačkoli jsme všichni byli po náročném pondělku značně unaveni, nemohli jsme si nechat ujít příležitost, jak oslavit narozeniny medičky Zuzky. Využili jsme situace, že se výrazně zlepšil zdravotní stav otráveného chlapce a začali jsme kout pikle. Vzhledem k oborovým preferencím Zuzky bylo zcela jasné, jaký dárek bychom jí měli dát. Aleš se tedy s ostatními odebral nenápadně na porodnici, aby mohli vše připravit. Já jsem měla za úkol Zuzku zabavit v domečku. Nicméně Zuzka se zabavila sama, byla unavená, takže ležela v posteli a četla si shodou okolností učebnici Gynekologie, neb věděla, že po návratu ji čeká státnice. Tak jsem se hlavně snažila Zuzku nenechat usnout, aby tím nezkomplikovala naše narozeninové plány. Tudíž jsem apelovala na její zodpovědnost před státnicí, že se musí učit a nemůže jít přece tak brzy spát, dokud se nenaučí minimálně další otázku :-D. Po chvilce dorazil Dan, že přivezli rodičku, ale že vypadá zatím v pohodě, a tak nejprve půjde pro sestru Elizabeth, ať s ní sepíše papíry a orientačně ji vyšetří, a že zatím tam prý nemusíme chodit, nechá nám vysílačku, kdyby se na porodnici něco dělo. Zuzce to nedalo a chtěla se tam jít okamžitě podívat, čemuž jsem musela zabránit. Tak jsem hrála, jak jsem otrávená z dalšího porodu a že už mám plné zuby rodiček a hlavně těch ne zcela fyziologických porodů, které jsme tam měli a že už mi zkrátka všechny porody lezou krkem. Zuzka na mě překvapeně hleděla a zalezla zpátky nahoru na palandu. Snědla mi to i s navijákem :-D. Dan nám do vysílačky nahlásil, že Elizabeth šla spát, protože rodička je otevřená teprve na 3cm, neodtekla jí ještě plodová voda a nemá kontrakce, a tak že on tam zůstane u ní "na hlídce". Tak jsem si v rámci svého již předtím započatého hereckého výkonu nenechala pro sebe poznámku, že ty rodičky mě už štvou, že nemají tu slušnost, aby přišly aspoň už s odteklou vodou nebo kontrakcemi a že nás doufám nechá do rána vyspat. :-D Přesně v 21 hodin ovšem zachrastila vysílačka a v ní se ozval Danův vyděšený hlas: "Neonatolog, neonatolog, honem!!!" Než jsem stihla vystřelit, Zuzka mě předběhla. Nepoužila u palandy ani žebřík, skočila rovnou dolů, jako by se chystala na olympiádu v nové disciplíně "seskok z palandy", popadla zelené chirurgické oblečení a běžela. A já za ní v patách. Byl to vskutku netradiční běh - ještě že zrovna na zahradě nikde poblíž nestál hlídač Nšoči, protože by pravděpodobně z toho měl akutní koronární syndrom. Zuzka totiž po cestě v běhu odhazovala jednotlivé kusy svého civilního oblečení, pak už běžela jen ve spodním prádle a postupně se pokoušela si během sprintu navléct zelené chirurgické hadry. Když jsme doběhly na porodnici, Zuzku čekalo velké překvapení. Na zdi visela cedule "Porodnice Brandýs nad Labem", datum 2.2.1989 a nakreslené hodiny s časem 21:00. Na porodním křesle místo černošky seděla běloška, a ne jen tak ledajaká. Byla to Denisa s papírovou cedulí na čele "Zuzčina mamka". Byla celá zarouškovaná až na inkriminovanou partii, kde byl vytvořen v rouškách otvor tak akorát pro porod novorozence, jímž nebyl nikdo jiný než Dan. Ten se v okamžiku našeho doběhnutí na porodní sál právě snažil procpat svoji "hlavičku" "porodními cestami". Zuzka se sice strašně smála, ale samozřejmě pochopila, že jí nezbyde nic jiného, než rodičku nenechat trpět :-D. Takže pěkně uchopila "novorozence" za "hlavičku", porodila nejprve přední raménko, pak zadní raménko, no a pak už to šlo skoro "samo" :-D. Jediné, co teda budoucí gynekoložka nezvládla, bylo to, že jí "novorozenec" vyklouzl na zem, kde zuřivě brečel, opravdu nechápu, proč ho neudržela. :-D Zkrátka tohle bude muset ještě trochu dopilovat - házení novorozenci na zem by se v našem vyspělém světě asi moc netolerovalo :-D. Vedle odsávačky a kyslíku pro novorozence již ležel připravený dort, který si večer předtím Zuzka s holkami tak hezky upekla, popřáli jsme jí a začali jsme sklízet "upravený" porodní sál.
Sotva jsme totiž douklízeli, přiběhl hlídač Nšoči, že budeme mít porod, že se už sem ta rodička řítí. Zuzka nám nechtěla věřit, že tohle také není součást plánu. :-D Jednalo se o druhorodičku, které ještě neodtekla plodová voda, měla zatím pouze mírné bolesti a byla otevřená jen na 3cm. Tak se všichni smáli, že jestli jsem to s těmi rodičkami večer myslela vážně, že nemají dost slušnosti, aby přišly aspoň již v "připraveném stavu". :-) Největším překvapením ovšem pro mě a Zuzku byl fakt, že rodička byla manželkou toho muže, který na nás před nedávnem dělal v noci na ambulanci oči, když jsme ho vyšetřovaly pro bolest břicha. Nicméně výhodou bylo, že se v případě rodičky jednalo o učitelku angličtiny na střední škole, takže výjimečně ani naše vzájemná komunikace tolik nevázla. Nastávající otec na nás již žádné oči nedělal, nebo jen v mezích norem :-), a nervózně posedával na lavičce před porodnicí. Což není typické na místní poměry. Porod je zde pouze čistě ženskou záležitostí, tudíž žena do porodnice přijde buď sama pěšky, nebo v lepším případě na pikipiki a během pár hodin, než stihne porodit, za ní dorazí její matka, tchýně, tety, babičky, sestřenice atd. :-D Jejich úloha je nelehká - vyčkávají pod banánovníkem, než se dítě narodí, a když jim pak dáte do ruky ten malinký uzlíček zabalený do dek, tak se začnou radovat, tancovat a zpívat. Ten zpěv je ovšem zcela nezaměnitelný, připomíná spíš indiánské pokřiky "uá uá uá", které známe od Vinnetouových soukmenovců :-D.
Ovšem co se týče tohoto porodu, tak ačkoli Joseph řekl, že porod bude nejdříve až ráno, tak tomu tak rozhodně nebylo. Žena totiž nelenila a už o více než hodinu později byla na 6cm otevřená a krátce po půlnoci začala opravdu rodit. A ačkoli to v první chvíli vypadalo rychlý a bezproblémový fyziologický porod, tak nakonec se dítě na 45 minut zaseklo hlavičkou v porodních cestách a doslova jsme ho páčili ven. Když konečně vylezla aspoň hlavička, tak se zjistilo, že má obmotaný pupečník kolem krku. Ovšem nebylo možné dítě dál táhnout, protože bylo zaseklé raménky. Takže jsme preventivně zasvorkovali a přestřihli pupečník ještě v této pozici. A až poté se podařilo rodičku přimět k posledním několika zatlačením a dítě se naštěstí dostalo ven. Byl to chlapeček. Nicméně díky těmto prodlevám byl po porodu "placatý", o Apgar skóre se raději ani nebudu zmiňovat. 6 minut jsem ho ještě musela odsávat a podávat kyslík, pak se trochu zlepšil. Měl porodní hmotnost 3700g, ale na ruce mu prominoval obrovský kulovitý nádor velikosti 6cm připomínající hemangiom.
Noc se ovšem stejně příliš nevyvedla, poněvadž nad ránem dorazila další rodička. Tentokrát se jednalo o ženu, která rodila již popáté, ale jeden z předchozích porodů již šel císařským řezem. Během chvilky jí odtekla plodová voda a velice rychle se kompletně otevřela. Ovšem porod vůbec nechtěl postupovat. Takže po konzultaci s Elizabeth, kdy jsme řešili, že není možné, aby žena rodící popáté měla odteklou plodovou vodu, byla kompletně otevřená a dítě už dávno nebylo porozené, jsme se rozhodli ji odeslat do nemocnice v Nyamiře k císařskému řezu. Později jsme se dozvěděli, že dítě bylo v děloze zaklíněné díky několika srůstům, které tam zbyly po předchozím císařském řezu. Naštěstí vše dobře dopadlo a rodička i dítě byly nakonec prý v pořádku.
Během dne jsme pak měli na ambulanci klasicky poměrně "na pilno". Nejprve dorazila 89letá žena s bolestmi břicha a zad, ale pak z ní vylezlo, že jí vlastně nic netrápí, jen chtěla vidět ty bělošské doktory. Jak se ale říká: "Zdravý pacient je jen špatně vyšetřený pacient." Tak jsme paní vyšetřili a odebrali aspoň základní anamnézu. Dozvěděli jsme se, že je již léta velice dušná, zejména v noci vleže na zádech, takže už v podstatě léta spí vsedě. Paní tedy nakonec odešla s diagnózou kombinované mitrální vady - mitrální stenózy s insuficiencí (zúžení dvojcípé chlopně s její nedomykavostí). A vzhledem k srdečnímu selhání a chrupkům na plicích odešla od nás s tabletkami diuretik a věřím, že teď možná už nebude muset spát tolik vsedě, nebude tak dušná, a tudíž se jí ten výlet, aby obkoukla ty bělochy, docela vyplatil. Pak jsme pokračovali s 18měsíční holčičkou, která měla opravdu již pěkně rozvinutou bronchitidu s nasedající bakteriální infekcí. Následoval sled pacientů s bolestmi zad, hlavy, tuberkulózou, strumou, kontroly pacientů s tyfem. A co by to bylo za den, kdybychom neměli dalšího kardiologického pacienta, jímž byla 65letá žena s produktivním kašlem, ale negativní tuberkulózou, bolestmi na hrudníku, otoky dolních končetin, dušností hlavně v noci a na EKG se jí schovával starý infarkt spodní stěny.
Odpoledne se nám přihodila velice milá věc. Přišli za mnou medici na ambulanci, že mám prý návštěvu. To mi přišlo vskutku kuriózní, že by za mnou v Itibu mohla přijít nějaká návštěva... :-D Když jsem se však blížila k našemu domečku, tak jsem již z dálky viděla, že tam na mě čeká matka a teta otráveného 6letého chlapce, který u nás ležel před pár dny a zrpvu to vypadalo, že u nás zemře, naštěstí vše nakonec po intenzivní terapii dobře dopadlo. Obě ženy se se mnou vítaly a řekly, že přišly, aby nám poděkovaly za záchranu života dítěte. Zároveň přinesly s sebou obrovský pytel banánů (když jsem je později přepočítala, tak jich bylo dokonce 68), což je pro místní velikánské jmění. Byly nesmírně vděčné a stále opakovaly dokola, ať nám Bůh žehná. Byl to nesmírně silný moment. Nejen proto, že medici samozřejmě hbitě naklusali a začali si mě fotit, jak "přebírám úplatek" a vůbec se za to nestydím :-D. Ale hlavně proto, že se opět ukázalo, jak jsou nám místní domorodci nesmírně vděční za péči, kterou jim poskytujeme. Byl to další krásný okamžik, který si budu navždy pamatovat a ráda si na něj vzpomenu, až budu mít v českém zdravotnictví pocit, že si naší práce nikdo neváží. Hlavně si v naší společnosti nikdo neuvědomuje, jaké má štěstí, že se narodil ve vyspělé zemi a má naprosto netušené možnosti, jak co se týče vzdělání, zdravotní péče, ale i běžných základních lidských potřeb.
Večer jsme si užili další "oslavu" narozenin, tentokrát naší budoucí zubařky Péti. Nebylo možné ji také neobdarovat nějakým originálním dárkem. Těžko bych zde obsáhle vysvětlovala, proč jsme se rozhodli právě pro tento typ dárku - to by čtenáři museli znát souvislosti... :-) Nicméně jsme zcela překvapenou Péťu za šera vytáhli z domečku, proti její vůli jsme ji celou oblékli do chirurgického oblečení, včetně roušky a čepice. Zavázali jsme jí oči a dali jí chirurgické rukavice modifikované pro speciální účely. Což v praxi znamenalo, že rukavice byly ustřiženy v místě prstů, aby bylo možné uplatnit veškerý cit konečků prstů. Pak jsme ji poslepu vedli přes celý areál nemocnice. Abychom jí tu strastiplnou cestu zpestřili, zubař Vojta jí za hlavou vyráběl "krásný" zvuk, kdy brousil mačetu o mačetu. Dovedli jsme ji až téměř k domku naší zdravotní sestry Elizabeth, kde byla "zaparkovaná" kráva našeho hlídače Nelsona. S ním jsme měli již dopředu domluveno, že si jeho krásnou "engombe" (krávu) na chvilku vypůjčíme. A tak jsme vyděšenou Péťu posadil uprostřed zahrady na židli a Dan měl za úkol jít pro krávu. Té se ovšem samozřejmě vůbec nechtělo, takže jsme akorát viděli, jak Dan táhne provaz a zápasí s ním, ale to, co bylo uvázáno na jeho konci, se zatím rozhodně nechtělo zjevit. Po krátkém boji však kráva pochopila, že s nějakým "muzungu" (bělochem) nemá smysl se přít a povolila. Naštěstí nám překvapení nezkazila tím, že by začala bučet nebo vydávat nějaké jiné zvuky, které by ji prozradily. Dan krávu dovedl až k Pétě, která dostala za úkol natáhnout ruce přímo před sebe a začít mačkat... :-D Myslím, že nemusím líčit, jaká reakce Péti následovala poté, co zjistila, že drží v rukách vemeno... :-D
Středa proběhla v Itibu vesměs poklidně, ani pacientů moc nebylo. Přišlo 2leté dítě s angínou, 19letý chlapec v hysterickém záchvatu poté, co spadl ze stromu a lekl se, ovšem fyzicky mu naštěstí nic nebylo. Pak jsme provedli ještě několik převazů. Smutným případem byl 48letý muž, který již několik měsíců má bolesti v konečníku, problémy s vyprazdňováním a krev ve stolici. Bohužel při vyšetření se ukázalo, že má opravdu v konečníku poměrně výrazný tuhý útvar květákovité konzistence. Vyslovili jsme tedy podezření na nádor a pána odeslali do nemocnice až do Kisii. Ovšem vzhledem k tomu, že pán měl problém si zaplatit i pikipiki k nám do nemocnice a spekuloval, že půjde domů pěšky, aby to finančně zvládl, tak šance, že se nechá odvézt a vyšetřit, případně operovat v Kisii, je opravdu mizivá. Pak jsme vyšetřili 15letou dívku, která v posledních dnech několikrát zkolabovala. Byla těžce dehydratovaná, měla nízký tlak a laboratorně jí vyšel tyfus. Odpoledne přivezli 69letého opilce v bezvědomí, který po probrání byl velice agresivní, že ho musel hlídač Nšoči pacifikovat.
Jak se nám nachýlil poslední den s mediky v Itibu ke konci, tak nás samozřejmě čekalo ještě další překvapení, pro mě spíše nemilé, a tím nebylo nic jiného než další porod. Navíc se jednalo o 19letou prvorodičku, která byla tak drobná, že mě to děsilo snad ještě víc. :-D Naštěstí jsme tentokrát rodili se zdravotní sestrou Elizabeth, která se s rodičkou moc nepárala. Celý porod na ni ječela "Sukuma, sukuma!" (Tlač, tlač!), dala jí několikrát pár facek a žena začala tlačit jako o život. Nakonec to s nástřihem zvládla úplně na jedničku a porodili jsme krásnou holčičku o váze 3250g.

Ale já pořád čekala, kdy přijde ten poslední kardiologický pacient, který by uzavřel první měsíc mého působení v Itibu... :-D A on přišel... A nebyl to jen tak někdo... Byla to paní Kareen Maganga, 51letá žena, která se stala jednou z postav nově vzniklého českého dokumentárního filmu režisérky Olgy Špátové o Itibu, který se zanedlouho objeví na obrazovkách televizní stanice HBO. Ve filmu ji naši čeští kolegové přišli navštívit až do její chýše mezi kopečky kolem Itiba, aby ji vyšetřili a natočili EKG, protože paní byla dušná a již jistou dobu má i v klidu bolesti na hrudníku. Tehdy jí natočili EKG a posílali mi ho ke konzultaci do ČR a po skypu jsme pak řešili, že paní je po poměrně rozsáhlém infarktu. Přiznám se, že mě nikdy nenapadlo, že se s touto ženou někdy osobně setkám. A ono se tak stalo. Paní Kareen vskutku dorazila. Museli ji přivézt, protože je již tak dušná, že není schopná už ujít ani víc než 20 kroků bez toho, aniž by se musela zastavit a vydýchat. Má velice nízký tlak. Bohužel její EKG, jak se dalo ale čekat, vypadalo výrazně hůř, než před rokem. Ischemické změny měla jak nad spodní, tak nad přední stěnou. Poslechově má nedomykavost jak aortální, tak mitrální chlopně. Má známky závažného srdečního selhání a bohužel v daných podmínkách jí nelze nijak pomoci. Je to velice smutný příběh, zvlášť když se nejedná o starého člověka. Má několik dětí, z nichž ještě některé nejsou ani dospělé. Navíc její život se již omezil jen na sezení před chýší, protože při sebemenším pohybu má bolesti na hrudníku a nemůže dýchat. Pro mě jako lékaře je nesmírně těžké se k tomuto postavit čelem, protože vím, že ať dám paní jakoukoliv léčbu, tak jí nemohu vůbec pomoct. To, čím bychom jí mohli pomoct, se nachází mnoho tisíc kilometrů odsud. I když je pravda, že v daném stavu se lze jen dohadovat, zda by jí vůbec ještě něco pomohlo i v podmínkách vyspělé medicíny západního světa. Takže jsem musela udělat to, co se mi profesně, ale i osobně nesmírně příčí. Dala jsem paní nějaké léky na srdeční selhání, byť vím, že jí již asi vůbec nepomohou a poslala jsem ji domů... Poslala jsem ji domů zemřít... Nezbývá mi než doufat, že ta smrt bude rychlá a milosrdná. I když se bohužel obávám, že to bude trvat ještě dlouho a paní se postupně udusí a rodina se na ni bude u toho dívat. Ale přesto bude v kruhu rodiny, mezi těmi, kteří ji milují a váží si jí...